中风是临床常见疾病之一,治疗颇为困难。笔者通过多年的临床实践观察,认为紧紧抓住风、火、痰、瘀、阴、阳、气、血的病理变化,正确施治,是可以提高疗效的。
一、通关开闭
中风猝然晕倒,昏不知人,出现闭证,是邪闭机窍,必以通关开窍为急务,尽可能使神识迅速清醒。若昏迷时间愈长，预后愈差,后遗症愈多。闭证宜开,但中风之开闭不可妄用香窜。因为中风闭证,主要是气血上苑为害，病机为血随气逆,并走于上,上冲于脑。一切辛温升提助火动血之品皆能使气血上逆,特别是肝阳素旺,血压常高(西医认为出血性脑病)的患者更为所忌。前人对此亦有告诫,如张山雷说:“若乱投龙脑、麝香等芳香走窜之品以开窍,则适以助其升浮,正如教猱升木,为虎傅翼,痉厥愈甚,必速其危。”实为经验之谈。个人在实践中认为,中风闭证有阴阳之分。阳闭是由风阳引动痰热,蒙蔽心窍所致,应以清热化痰开窍为法,常以菖蒲、远志、竹沥、姜汁为主,配合芒硝、大黄、瓜萎、胆星之类,煎汁灌服或缓慢鼻饲。菖蒲清纯,既能开窍,又不致走窜太过,泄散无度;远志入心化痰利窍;二药配伍,相得益彰。竹沥、姜汁清热化痰利窍,痰除热去,窍开神醒。已故名医程门雪曾说:“救急之中,开豁痰热,如菖蒲、远志、竹沥、姜汁是为要药。”配以瓜蒌豁痰降气,胆星化痰熄风,硝、黄导热下行,使气平火降痰泄,血不上苑而取效。阴闭乃湿痰受肝风逆壅神机所致,应采用除湿祛痰开窍法,常以菖蒲、远志、荆沥、玉枢丹为主,配合导痰汤加减,亦常取效。近年来在活血化瘀法广泛应用的启发下,我对闭证的治疗还加用田三七、花蕊石、大黄等化瘀止血药研粉冲服,收效更为迅速。如治一胡姓患者,猝倒不省人事,右半身瘫痪,西医诊为脑溢血。经用降压、止血、抗菌、脱水以及支持疗法达二十天,仍不能使患者苏醒,血压持续在160/120mmHg以上,其它症状亦无明显改善,遂邀我会诊。证见面色红赤,鼻鼾气粗、唇红,便秘七日未解,脉象弦滑,诊为中风阳闭,采用清热化痰开窍的治法。选用菖蒲、远志、竹沥、姜汁、胆星、瓜蒌仁、伏苓、大黄。水煎浓汁兑入田七粉、花蕊石粉,鼻饲給药。一剂后大便畅通,两剂神识少清,3剂神识全清,能进食稀饭。住院一月康复出院。
二、救逆固脱
中风出现脱证,多为正不胜邪,阳气外越所致,病情更为危急,治疗较诸闭证尤难。李用粹说:“闭者邪气闭塞于外,元气尤然存在,但以开关利窍则邪气自散,故易治;脱者元气泄于外,邪气溷于内,虽以峻补而脏气已伤残,故难治。诸证皆然,不独中风也。”脱证宜固,救逆固脱我主张首重益气守神。无论阴脱与阳脱,非人参不可,只有人参才能益气守神,挽救危重之疾。阳脱宜红参配干姜、附子以温阳,阴脱宜白参配地黄、麦冬以滋阴。再加龙骨、牡蛎救逆;枣皮、五味子固脱。煎浓汁频频灌服或鼻饲。如喉间痰涌药难下咽,加用菖蒲、竹沥,猴枣散效果更好,确能力挽狂澜。近年来有不少单位重视剂型改革,制有生脉针剂、参附针剂等,经试用效果良好,为我们抢救危重病人开辟了新的给药途径。
阴阳是相互依存的。危笃的中风病人,常有阳亡阴亦随之而亡,阴亡阳亦随之而越,只不过是先后的不同罢了。临床上如遇有阴阳离决的患者,用地黄饮子加减,可获一定效果。曾治一黄姓妇女,患脑溢血并发脑疝,反复昏迷三次。临床表现:神识昏馈,瞳孔大小不等,面色苍白,全身汗出,呼吸微弱,舌质红,脉细数无力。经会诊认为阴阳离决之兆,急用地黄饮子加减:熟附片、山萸肉、红参、麦冬、五味、大云、巴戟、石斛、龙骨、牡蛎、菖蒲、远志。每日两剂,频频鼻饲。两天后汗止神清,调理而愈,至今八年健在。
如遇有由闭转脱或由脱转闭,闭脱兼见的患者,治疗上既要救其脱,又要开其闭。可用人参、附子、竹沥、姜汁、六神丸救脱兼开闭,冀其转危为安。
三、潜阳熄风
“诸风掉眩,皆属于肝。”肝为风脏,体阴而用阳。忧思恼怒,肝阳暴张,阳化风动,浮阳上越,非得重镇沉降之力,不能招归宅舍。但此法只宜施用于闭开之后。因为猝然昏倒,人事不省的病人,必有痰涎壅塞,此时无下行之路,必须首先使用开窍之药,待其痰闭得开,窍闭得通,再施重镇之药方能生效。所以闭开之后,第二步接用重镇之品,以平其逆上之气火,妄动之肝阳,才是治疗内风之要法。潜阳之品以介类药物最好,如珍珠母、龟板、牡蛎、鳖甲、石决明、玳瑁等。再有石类之磁石、赭石。龙骨具有重镇吸纳功能,亦为常用之品。
肝阳妄动,本源于肾,肾阴不足,木失涵养,肝阳暴张,故潜阳又须与滋阴同用。如张锡纯所制镇肝熄风汤,就是潜镇清降,滋水养阴药同用。本人常选方中之玄参、天冬、白芍、淮牛膝、龟板、赭石、龙骨、牡蛎,再加熟地、山萸肉补肾敛肝;竹沥、胆星清热化痰;丹参、田七活血行瘀,用于闭开之后肝阳偏旺的患者,常能收到较好的效果。
四、豁痰利窍
肝阳上扰、气升、火升无不挟痰为害,或上逆蒙蔽心包,或横窜留滞经络。此时在治疗上必须先去其痰,不治其痰则气火无由降熄,肝阳不得潜纳,机窍不得宣通,经络不得舒畅。故豁痰降浊,宣通机窍实为治疗本病的重要方法之一。有人认为豁痰降浊、宣通机窍是治疗中风全过程的一种主要手段。从猝倒到后期处处都离不开它,这是很符合临床事实的。治痰要分虚实,形气实者,虽猛烈之剂亦无所畏,稀涎散,滚痰丸皆可选用,形馁气弱者,惟和平之剂乃可无虞,以二陈汤、温胆汤、导痰汤、涤痰汤之类较为适宜。痰有风痰、湿痰、热痰之分。南星、白附善治经络之风痰;半夏、陈皮、茯苓善除脾胃之湿痰;天竺黄、贝母、瓜蒌壳化痰兼能除热;菖蒲、远志芬芳豁痰能利心窍。以上诸药,性较和平,均为治疗本病常选之品。
五、泻火通腑
肝为刚脏,内寓相火。肝阳偏亢,心火炽盛,都可以引动肝火升腾上进,助阳化风,这就是“火盛风动”的病机。风火相煽上升巔顶,阳气有升无降,不挫其势则风阳无所制。这时潜阳徒劳,惟有清肝泻火才能使气火顺利而平,肝风自内而熄。如证见头晕而胀、面赤烘热、耳鸣、目赤、口苦、脉弦数,可用龙胆泻肝汤加减。但须注意:苦寒沉降之品虽可直折相火升腾莫制之威,只宜暂用不可久施,因苦能化燥,须防化燥伤阴。若见邪火已挫,病势较缓,即应改弦易辙,更以凉肝泄热之品,如桑叶、菊花、钩藤、生地、白芍、豨莶草之类。桑叶、菊花、钩藤质轻性凉,有轻可去实之能；生地、白芍、豨莶草养阴凉肝兼可熄风,故可取效。俞根初《通俗伤寒论》所制羚羊钩藤汤有凉肝熄风、养阴舒筋之效,用于肝火动风,风阳上冒的患者,有较好的效果。
在中风的发病过程中,往往有由于宿滞中阻,热积肠腑,此时因便秘腑气不得下行,浊气上逆蒸蒸,肝阳痰火更旺,心神受蒙难清。如证见神识昏迷或半明半昧,朦胧嗜睡,大便不解,舌质红苔黄燥,脉弦有力,我常在应用方中加用芒硝、大黄、蒌仁、决明子、火麻仁等通腑泻热药。实践证明:用后多能排出积粪,神识较快清醒,血压得以下降,病人得以转危为安。其作用机理,可能与硝、黄等下泻药物具有使脑脱水、降低血压有关,可见清火泻热也是治疗中风的重要方法之一。
六、活血通瘀
“血随气逆,上冲于脑”,其病理变化与血液的运行关系甚大。从现代医学观点来看,无论是出血性的脑溢血,还是缺血性的脑栓塞、脑血栓形成,都与血液的运行有关。“脉不通,血不流。”因血液阻滞引起的中风,必须从活血通瘀,疏通血脉入手。在辨证施治的原则下,参以活血化瘀之品是完全必要的,如丹参、桃仁、红花、归尾、赤芍、牛膝等。但我常配合地龙使用。据近代药理研究,丹参与地龙配伍既可活血行瘀,镇静解痉,又能扩张血管,促进肢体功能恢复。对西医所谓出血性的脑溢血,我认为和血之药也不可缺少。凡离经之血，皆称为瘀血,“瘀血不去,则新血不生”,瘀血不吸收,压迫脑组织,不但受损的局部神经得不到恢复,相反还有可能再出血。所以我常以田三七、花蕊石、大黄研末加入应用方中兑服,不仅有止血行瘀之效,而且还能引热下行,减轻火热上冲巅顶之势,提高了治疗效果。
本病的后期,由于病程迁延,留下语言蹇涩,肢体偏废等后遗证。据“久病入络”的理论和临床实践来看,我认为与瘀血的关系甚大,活血通瘀更是治疗偏瘫不可缺少的要法。王清任的补阳还五汤,就是我们常用治疗中风偏瘫的有效方剂。方中黄芪益气扶正;归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血通瘀;地龙舒筋通络。我根据“痰瘀相关”的理论,常于本方中加入菖蒲、远志、胆星、竹沥、橘络、橘红等化痰宣窍通络之品,似乎对瘫痪肢体的恢复有较好的作用。但须注意:补阳还五汤是益气活血化瘀通络的方剂,黄芪用量较大,必须在患者病情稳定、痰清火降、血压不高而又表现有气虚的情况下才能使用,否则反而会加重病情,造成不良后果。
马钱子对于治疗肢体瘫痪也是一味好药,本品具有活血通络散结止痛作用。近代药理分析,本品所含“士的宁”成份,有兴奋中枢神经系统作用,能增强骨骼肌的紧张度,改善肌肉无力状态。我常在应用方中加用制马钱子2~3克(研末兑服),用于治疗中风偏瘫症,确能提高疗效。
七、滋肾益肝
叶天士谓:“肝为刚脏,刚劲不拔,因精血耗损,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”,肝风之起,肝阳偏亢是源于肾阴不足,导致阴阳失调所致。肾阴充足,肝木得以濡养,肝阳得以潜纳,则内风自熄。所以滋肾益肝在调和阴阳中占首要地位,也是中风治本的重要措施。常用药物有地黄、首乌、枸杞、萸肉、女贞、桑椹、淮膝等。若阴损及阳,导致阴阳两虚见证,应采用阴阳双补的地黄饮子加减,气虚参以益气之药,血虚加用养血之品,灵活变通可获较好的效果。
总之,中风病情变化较为复杂,在治疗上开闭、固脱是本病的急救措施。在整个治疗过程中,要紧紧抓住风、火、痰、瘀、虚的病理变化。潜阳熄风,泻火通腑,豁痰宣窍，活血通瘀是治标的常规大法,滋肾益肝,调和阴阳才是治本的措施。急性期以标实为主,惟治标之时须防耗气伤阳,恢复期则以治本为主,治本之时又要兼顾化痰、行瘀、熄风,注意勿使邪恋,勿使阳升风旋。针灸、推拿、理疗、按摩均有利本病的肢体恢复,可以配合使用。护理的紧密配合也是提高治愈率的重要措施。中风猝然昏仆之后,要避免引起出血的各种因素,严密观察病情,如血压的变化,瞳孔的大小,呼吸道的通畅与否、意识动态等。要勤翻身,防止并发褥疮及感染,同时告诉病人尽可能加强机体功能活动的锻炼,这样才能获得更为满意的效果。
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