编辑推荐语 文章从病因病机、辨证论治等方面论述张永臣教授对脑鸣的认识和根据气街四海等理论治疗脑鸣的学术观点,总结张教授运用针刺、拔罐、脐疗三种传统中医外治法治疗脑鸣的经验,为脑鸣的临床治疗提供新思路。
[摘要] 张永臣教授认为脑鸣病位在脑,以肾精亏虚、髓海不足为本,临床可分为肾精亏虚、气血亏虚、肝郁化火、痰蒙清窍四种证型,其中虚证以填精益髓、补益气血为治则,实证以疏肝理气、健脾化痰为治则,治疗以针刺基本方配合脐疗、拔罐、耳穴等多种外治方法,并根据不同证型随症加减,疗效显著。列举验案1则以说明疗效。 脑鸣属于五官科疾病,西医认为脑鸣是指延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢整个通道中任何一个部位病变所致的耳鸣,患者以自觉脑内如虫蛀鸣响为主要表现。早在魏晋时期,《名医别录·卷第一》就指出蔓荆子“去长虫,主头风痛、脑鸣”,这是中医古籍中对“脑鸣”病名的较早记载。虽然“脑鸣”这一病名出现较早,但对其临床症状以及具体治法的描述则见于明代楼英的《医学纲目·肝胆部》:“头内如虫蛀响,名天白蚁。用茶子细末吹鼻中。”其中“天白蚁”即指脑鸣。后世医书也有与脑鸣相关的描述,如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·头痛》曰:“有头脑鸣响,状如虫蛀,名曰天蚁者,以茶子末吹鼻效。”张永臣教授师从刘玉檀、吴富东、单秋华教授,从事针灸学教学与临床工作二十余年,致力于运用针灸经典理论诊治疑难杂病,遵循《素问·杂合以治》的原则,将针刺、拔罐和脐疗等多种方法应用于脑鸣的治疗,取得较好疗效。笔者跟随张老师学习,受益颇多,现对张老师辨治脑鸣的经验进行总结。
1 病因病机
2 辨证分型
2.1 虚证
2.1.1 肾精亏虚 脑髓由先天之精和后天之精所化生,其中先天之精主要由肾精所充养。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”说明脑髓由先天之精所化。《素问·逆调论》云:“肾不生则髓不能满。”指出肾与脑髓之间的密切关系。《中西汇通医经精义》下卷云:“盖肾精生髓由脊上行以入于脑。是为髓海在头者名脑。”肾精化生脑髓,为脑提供物质基础,因此肾精是否充盈与本病密切相关。肾为封藏之本,藏精,主骨生髓,而脑是诸髓之所汇,肾精充足,则脑髓充盈;肾精不足,则髓海空虚。《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”指出髓海不足就会出现脑转耳鸣等症状。临床上肾虚不足、髓海空虚导致的脑鸣多有以下症状:头中鸣响如蝉(虫)鸣,头晕,视物不清,心烦,失眠多梦,健忘,遗精或月经量少,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。治疗脑鸣要根据《灵枢·海论》的论述,注重补肾益精,肾精充足则脑髓得养,脑髓充足则脑鸣症状随之减轻或消失。
2.1.2 气血亏虚 脑髓有赖于后天水谷精微的滋养,《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”清代医家王清任也在《医林改错》中论述:“因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行入脑,名曰脑髓。”可见脑髓不仅由肾精濡养,还依赖后天之水谷精微的滋养。精血同源,均是由水谷精微所化生,且血可以化精充髓;而气可以推动精、血的运行。因此气血亏虚则血行无力,脑髓失养,脑转空鸣兼见头晕、失眠多梦、健忘、心悸、气短乏力、胆怯畏声、纳呆腹胀、便溏、浮肿、舌质淡、脉细弱。治疗本型脑鸣时,不仅要补益肾精,还要健脾益气、补益气血,气血充足,则脑髓化生有源,脑髓得养而脑鸣向愈。
2.2 实证
2.2.1 肝郁化火 《名医类案·首风》云:“头鸣耳鸣,顶疼目眩……气夹肝火。”肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁;又为将军之官,其性刚劲,若肝气郁结则致气机不畅,久而化火,上扰清窍,则见脑鸣。从经络角度分析,足厥阴肝经“连目系,上出额,与督脉会于巅”,足厥阴肝经循行到巅顶,故肝气不舒会导致脑部气血不通,从而出现脑鸣。此类患者常见胸闷不舒、两胁胀痛、烦躁易怒、时时太息、口苦咽干、舌红、苔少或薄黄、脉弦细等症状,以年轻人、学生居多。肝郁化火型脑鸣要注重调畅气机、疏肝理气。
2.2.2 痰蒙清窍 头为诸阳之首,位高气清,脑之清窍易为病邪所蒙。《张氏医通·诸痛门》指出:“头内如虫蛀响者,名天白蚁……亦有因痰湿在上者。”饮食失节,过食肥甘厚腻可导致脾胃受损,脾气不升,胃气不降,脾受湿困,因而聚湿成痰,痰浊上扰清窍,则易引起脑鸣。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”痰浊上扰,影响气血运行,浊阴不降,清阳不升,清窍不得温煦,亦可导致脑鸣。临床常见本证型患者形体丰满,头昏蒙,神疲乏力,咳吐黏痰,口黏,胸闷脘满,体胖身重,舌暗,苔白厚腻,脉弦滑。治疗当以健脾和胃、清利头目为主。
2.3 本虚标实
3 治疗方法
3.1 针刺疗法
俯卧位:取穴原则以疏通脑部经络、益髓补肾为主,取项七针(风府及双侧风池、完骨、天柱)、百会、四神聪、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、志室、委中、承山、悬钟、太溪、昆仑、涌泉。
3.2 拔罐疗法
3.3 耳穴疗法
3.4 脐疗法
3.5 食疗及足疗法
4 讨论
4.1 腧穴配伍
4.1.1 根据脏腑辨证取穴 脑鸣病位在脑,与肾、脾、胃、肝有关。《素问·逆调论》曰:“肾不生则髓不能满。”肾为封藏之本,藏精,且为作强之官,肾的生理功能正常,人体精髓才能充足。因此,在针刺治疗中选取补益肾精的穴位,如志室、肾俞、太溪、涌泉。《灵枢·决气》曰:“谷气入满,淖泽于骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓。”脑髓不仅受先天之肾精濡养,还依赖于后天之水谷精微的充养。《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”脾主运化,胃主受纳腐熟,脾胃同为气血生化之源、后天之本,故选取脾胃两经穴位血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太白、公孙、中脘以益气健脾、补益气血。肝主疏泄,调畅气机,有助于脾胃之气的升降,促进脾胃之运化,故选取肝经输穴太冲以疏肝解郁、调畅气机,人迎、中脘、关元、天枢、章门、血海补益元气、调节脏腑气血。
4.1.2 根据经络辨证取穴 《难经·二十九难》曰:“督脉者……上至风府,入属于脑。”《素问·骨空论》中载有督脉的一条分支“上额交巅上,入络脑”。说明督脉与脑的关系密切,故选取督脉的穴位百会、风府、印堂、神庭以清头目、疏通头部气血。《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入脑络,还出别下项。”足少阴肾经与足太阳膀胱经互为表里经,故选取风池、完骨、委中、承山、昆仑、肾俞、志室、涌泉、太溪以滋肾填精益髓。脑鸣患者多伴有眩晕,《针灸大成·席弘赋》云:“转筋目眩针鱼腹,承山昆仑立便消。”承山、昆仑均属足太阳膀胱经,经脉循行至头,并与肾经互为表里经,因此承山、昆仑配伍不仅能滋肾填精,还可止眩晕。《灵枢·动输》云:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑……并下人迎,此胃气别走于阳明者也。”足阳明胃经“循发际,至额颅”,而其经脉本身多气多血,人迎穴位居颈部,取其调和气血、补益气血之效。脾胃为后天之本,运化水谷,补养气血,因此选取胃之募穴、合穴中脘、足三里为辅穴,以达补虚之效。
4.1.3 根据气街四海理论取穴 气街为人体经络的横向联系,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”气血均上至头面部,头气街是气血充盈之处,加强了头面与脏腑经络气血的横向联系。因此在治疗时选取头气街穴位百会、四神聪、神庭、印堂、风府、风池、完骨疏通气血。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府”,明确提出了风府穴为髓海转输之处,是督脉和阳维脉交会穴,故针刺风府穴可调节髓海的有余与不足,主治一切脑部疾患。而“输上在于其盖”指的是位于巅顶的百会穴,百会本属督脉,又名“三阳五会”,督脉入络脑,《高式国针灸穴名解》对百会穴的解释为:“本穴处人身最上……在人身则总摄阳经之汇也。名以‘百会’,最为确洽。故后世以本穴为治疗头部诸病之总穴。”故针刺百会可调治头部疾病。
4.2 神阙穴的应用
5 病案举例
6 小结
编者按:该文刊载于《山东中医杂志》2019年第7期,本期原文见链接。
责任编辑:毛逸斐
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