223小便不利

[概念]小便不利，指小便量少而排出困难的一种症状。本症在《素问厥论》中称'泾溲不利'，《标本病传论》称'小便闭'，《水热穴论》称'关门不利'。《金匮要略水气病脉证并治》称小便难'、'不得解'。

本症易与小便不通混淆。小便不通指膀胱中有尿液但排出困难，近于癃闭;本症则为尿少或无尿。

小便疼痛指排尿过程中尿道疼痛，与上二症均不同，但在部分患者中此三症可以并见。

[鉴别]

常见证候

肺气失宣小便不利:小便不利，眼睑浮肿，继而四肢甚至全身水肿，伴四肢酸重，发热畏风，咳嗽喘促，或兼咽喉肿痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮数。

脾阳不振小便不利:小便短少，身肿腰以下为甚，神疲体倦，面色萎黄，头重如裹，肢体困重，脘腹胀满，纳减便溏，四末不温，舌淡胖润，苔白滑，脉沉迟无力。

肾阳虚衰小便不利:小便不利，身肿腰以下为甚，面色（白加光）白，喘咳痰鸣，心悸气促，形寒肢冷，腰膝酸重冷痛，舌淡胖有齿痕，苔白滑，尺脉沉弱。

湿热内阻小便不利:小便短赤不利，心烦欲呕，口苦粘腻，渴不欲饮，纳呆腹胀，大便秘结或溏垢，舌红苔黄腻，脉濡数。

气滞湿阻小便不利:小便不利，口苦咽干，胸胁不舒，纳食减少，嗳气吞酸，食后腹胀，甚则腹大而按之不坚，舌红苔薄黄，脉弦。

鉴别分析

肺气失宣小便不利:本证多因风邪袭肺，肺气失宣，不能通调水道下输膀胱而致。水湿泛溢肌肤，水肿自面目而及全身，为本证特点。本证为表实证，兼见畏冷发热、骨节酸楚、咳嗽喘促、咽喉不利等症。治当宣肺行水，方选越婢加朮汤。

脾阳不振小便不利与肾阳虚衰小便不利:皆为阳虚证，水湿内停均以腰以下为甚。脾阳不振小便不利多因寒湿入侵或劳倦内伤，中阳受损而致，运化无权，水湿不行则小便短少;肾阳虚衰可因久病伤阳，素体阳虚等而致，命火不足，膀胱不能气化而小便不利。脾阳不振兼见面色萎黄、纳减便溏;肾阳虚衰则有面色（白加光）白、气促喘咳、腰背酸痛、四肢厥冷。脾阳不振小便不利治以温运脾阳、化气行水，方选实脾饮化裁;肾阳虚衰小便不利治宜温肾助阳、化气行水，真武汤主之。

湿热内阻小便不利与气滞湿阻小便不利:相似之处在于二证俱见热象，但前者为湿热，后者为肝郁化热。湿热内阻因感受湿热之邪或水湿内停，日久化热，湿热胶结，三焦水道不通，乃见小便不利;气滞湿阻多为情志不遂，肝气郁结，气滞水道不利故小便短少。湿热内阻，蕴于中焦，而见纳呆欲呕、渴不欲饮、大便溏垢等表现;肝失疏泄，气郁化火，木横克土，故有胸胁苦满、嗳气吞酸、脉弦等见症。湿热中阻小便不利治以清利湿热，攻逐水湿，方选疏凿饮子化裁;气滞湿阻小便不利治疗须以疏肝解郁、行气利水为法，方以柴胡疏肝散合胃苓汤化裁。

小便不利与肺、脾、肾三脏关系最为密切，其实证多因感受风、寒、湿热外邪而致，虚证则以阳虚为多。此外，临床上也可见阴虚小便不利者，因肝肾阴虚，津液不能输布而致，主症为小便短少色黄、眩晕耳鸣、心烦口苦咽干、五心烦热、腰膝酸软，或见反复水肿，舌红少苔、脉细数，治以滋养肝肾、兼利小便，《济生》肾气丸主之。至于汗出太过，或上吐下泻，阴津耗竭而小便不利者，当从其本而治，辅以养阴增液，本篇不予讨论。

[文献别录]

《杂病源流犀烛小便闭癃源流》:'纲目曰:小便数而不利者有三，若大便泄泻，而津液涩少，一也，宜利而已;热搏下焦，津液不能行者，二也，必渗泻乃愈;若脾胃气涩，不能通调水道，下输膀胱而化者，三也，可咽气令施化而出，如茯苓琥珀散〞。

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