“在确定患者的诊断之前，医师应有许多工作要做。”
——immamuel kant (1800)
上海市东方医院脊柱外科谭军在医师学习和工作的历程中最常问到的一个问题是：“对一位诊断不明的腰背痛患者如何评价和处理？”。凭自我想像评估患者，无法作出一个可提供治疗方案的明确诊断。结果是治疗方案往往依靠希望而不是科学，这就不太妥当。就当今的医疗水平和临床诊断工具而言，我们能够诊断大多数腰椎或坐骨神经痛的患者。本章就如何评价腰背痛患者提出简要步骤。
评价方法
评价工作的开始不是一长串耗时的鉴别诊断列单。家庭医生执业过程中每日会遇到无穷无尽的主诉，因而应该采用简洁的、有条理的方法。你的工作是从那些没有腰痛的患者中区分出机械性腰痛患者或是结构性病变的患者。其中约有20~25%腰痛为腰外疾患引起，马虎大意将导致错误。基于这些情况，准确地评价需要合乎逻辑的分步骤的方法，该方法基于经典的临床病史体检方法，而ct/mri作为临床评价的次要手段。然而现在，诊断方法过于敏感，无论是否患病均可提示病理改变，更加糟糕的是一些非常不显著的病变会诱导你偏离真正引起症状的原因。
临床方法
评估下腰痛患者时，可自问回答以下五个问题：
1．这确实是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？
2．这种临床表现是否是诊断的陷阱？
3．这是否是机械性腰痛？如果是，是何种综合症？
4．是否病史和体格检查可以提示定位线索？
5．复习影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合症？
虽然以上问题在询问患者病史和进行体格检查时可能无法依次解释，但在作出最后的诊断和治疗方案时会最终得以解答。也就是说，在你对前四个问题能作出满意的答复之前勿要回答第五个问题或作出治疗方案。也许在你对问题1和问题2作出理想的回答之前回答问题3是最易犯的错误。问题1和问题2应常规院外回答，并在ct、脊髓造影、mri和其他进一步的检查完成前回答。最经典的错误是忽视问题1，并允许下腰痛患者入院进行一系列复杂的检查，然后根据绝对错误的发现制定治疗计划。
问题1
这确实是身体上的功能障碍？是否存在一种暗示非躯体上或非器质性的疾病史和体检的形式？医学应强调观察病人的整体情况，而这一点常常被忽视。一名合格的临床医生应不仅具备对疾病作出正确诊断的能力，还应具有对患者病情作整体评价的能力。对于鉴别患者的腰背功能障碍是否为非器质性或情绪因素比医学艺术本身还要难。
请记住下面的公式：
劳动能力丧失（功能障碍）＝a+b+c
a：身体状况；b：患者的情感作用；c：患者劳动能力丧失时的情况（例如有无赔偿要求或车祸事故等）。
每个腰痛病人都要考虑上述三个方面的因素。比如，一个身体有很多不适症状的患者，若体检没有发现阳性体征，此时医师应参考此方程中的其它因素，寻找是否情感反应或发生意外事故等。
非器质性脊柱疾患的疼痛分类可见表14-1。“非器质性”一词是从“非躯体性”、“功能性”、“情感性”、“精神性”等专业俗语中挑选出来的。
如果你被下腰痛患者的诊断所疑惑，建议想想上述问题1：这确实是身体上的不适？特别是需寻找相关的症状和/或体征。如果确实存在相关的症状和/或体征，则不要先急于去做那些昂贵的检查，而应去寻求经验丰富的医生去对非器质性综合征作出评价。
“一燕不成春”自有其道理所在。有上述表现之一的患者并不意味着就应将其归为有诉讼想法或夸大其词者。需要强调的是，在确定患者对临床表现有夸大的倾向时之前，必须采集足够的症状和体征。waddell等人【3】文献记载，采集有意义的症状与体征可发现非器质性因素确实可造成功能障碍。这些以科学的方法记录的症状和体征已被认为是有效的，可重复性的。作为一种筛选机制，是很好的疼痛评价和心理测试的替代方法。
每个人都需读书，以求生存。有时候一些课程会使病人有意或无意地改变或增加身体上的功能障碍。需要注意的是：这些非器质性反应并不能排除诸如椎间盘突出之类的器质性病变。医学实验已经证实了具有躯体性下腰痛的患者功能障碍，可随着如紧张、癔病、抑郁症或情感因素等的非器质性反应而相应改变。
（表14-1）非器质性脊柱疾患的疼痛分类
身心躯体性脊柱疼痛
紧张综合征（纤维织炎）
单纯精神性脊柱疼痛
精神性脊柱疼痛
器质性脊柱疾患的精神改变
其他形式的脊柱疼痛
诉讼当事人
夸大其词者
（表14-2）提示劳动能力丧失的非器质性改变的症状与体征
症状：
疼痛呈多病灶分布、非机械性（休息时出现）
四肢疼痛、麻木和/或无力
肢体乏力（导致患者使用拐杖）
治疗反应：
a. 无反应；
b．敏感；
c．未接受治疗
多种危象、多次住院、频繁就医。
体征：
皮肤表面或非解剖部位（如骶骨体）触痛
模拟运动试验阳性
牵引试验阳性
整个下肢无力或麻木
学术（学校）表现
问题2
这种临床表现是不是一个诊断上的陷阱？当试图对下腰痛患者作出机械性疼痛的诊断时，很容易就掉入许多鉴别诊断的陷阱。例如，一位主诉似有骶髂关节模糊性疼痛及臀中部、大腿处不适的年轻患者，实际患有强制性脊柱炎，确被误诊为腰椎间盘突出症。另一位患有侵犯骶骨或骶丛的腹膜后肿瘤患者，主诉有典型的坐骨神经痛症状，也被误诊为腰椎间盘突出症。腹腔内病变的患者常常诉有背部疼痛。为避免这种诊断失误，则需经常提醒自己：患者的临床表现是不是一个陷阱？
这一问题包含两个方面：
1． 源自脊柱之外的腰痛牵涉痛病源可来自于腹腔病变（比如，胃肠肿瘤或溃疡），或腹膜后腔隙（比如，生殖泌尿系统、腹主动脉、或腹膜后原发或继发性肿瘤）。临床上可根据两种病史判定这种类型的病人。首先是疼痛是非机械性的，并且运动和静息时病情相似；二是腰部疼痛常伴有原发病灶疼痛的特征，比如若原发灶的疼痛为绞痛，腰背部痛也为绞痛。
2． 源自脊柱（包括椎管内神经组织）的疼痛及非退变疾患，分为以下几种情况：
a．下腰痛或腰痛的不同诊断（见表14－3）。
b．根性疼痛或坐骨神经痛的不同诊断（见表14－4）。
（表14-3）非机械性下腰痛的不同诊断
牵涉痛（比如来自腹部或腹膜后腔隙的疼痛）
感染：骨、椎间盘、硬膜外
肿瘤：
原发性（如多发性骨髓瘤、骨样骨瘤等）
继发性
炎症
各种代谢性和血管疾患（诸如骨量减少、paget氏病等）
（表14-4）坐骨神经痛的鉴别诊断
脊柱本身原因
椎间盘的近心端：圆锥或马尾病灶（如神经纤维瘤，室管膜瘤）
椎间盘水平
椎间盘突出
中央型或侧隐窝型椎管狭窄
感染：骨髓炎或椎间盘炎（神经受压）
炎症：蛛网膜炎
肿瘤：良性或恶性肿瘤对神经根造成压迫
脊柱外部因素
骨盆
心血管病变（如周围血管疾病）
生殖系统疾病
骨科疾病如髋关节炎
骶髂关节炎
肿瘤
周围神经病变
神经病（糖尿病，肿瘤，酒精）
局部骶神经病变（如创伤，肿瘤）
炎症（带状疱疹）
这些病人多表现为非机械性腰痛或原发疾患的疼痛特点。除非疾病晚期累及到神经系统，一般很少表现为下肢放射痛。不幸的是，以上这些情况在患者病史、体检中多不明显，在影像学检查中也常被忽视。以下几种试验有助于协助疾病的诊断：
1．血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数、白细胞分类、红细胞沉降率。
2．血浆化学成分，特别是钙、酸、碱性磷酸酶和血清蛋白电泳。
3．骨扫描。以上三种试验完全可以在院外完成，而且几乎可以常规鉴别这些情况。mri则将对各种非机械性腰痛的诊断更具有重要作用。
虽然下肢放射痛最常见是腰骶部病灶引起，但也存在其他许多导致下肢放射痛的原因。疏忽这些原因是脊柱外科医生的最常见失误。例如，在今天高度敏感的检查设备可发现腰椎有一很小、不显著突出的髓核，其实，患者椎管内的高位有一圆锥肿瘤（见图14－1）。这种情况产生的原因是因为医师习惯进行ct检查，并很少去作椎管造影检查，而对机械性下腰痛进行诊断。这也许是避免椎管造影并发症的一种好方法，但应坚持模棱两可的ct检查结果需要脊髓造影加以完善的原则。随着mri检查的出现，这些问题就将迎刃而解。将来，所有常规保守治疗无效的下腰痛病人，被政府或保险公司人员指令去作门诊血液检查、骨扫描、ct、mri检查。（我们拭目以待哪天发明一种机器人可以解决下肢放射痛的问题?）
图14－1 增强mri可以发现初次平扫mri上没有发现的神经鞘瘤
下肢放射痛的病因
因为内容的原因关于下肢放射痛的不同鉴别诊断此处不再赘述，但下列三个因素必须引起我们的注意：
1．心血管疾患（外周血管疾患）；
2．髋关节疾病；
3．神经系统疾患。
心血管疾患：以外周血管疾病为表现的心血管疾病可以引起下肢疼痛，常被误认为神经根受压所致。因为这种情况多发病于老年人群，两者可以共存。表14－5 对血管源性跛行和神经源性跛行加以鉴别。
表14－5 各种跛行的不同诊断
血管源性跛行 神经源性跛行
疼痛类型 剧痛、绞痛 不明确的、多表现为
放射痛、沉重感、绞痛
疼痛部位 多见于腓肠肌， 典型放射痛、或疼痛弥散
很少见于臀部， （多见于臀部）
几乎不会发生于大腿
放射痛 罕见 常见，多从近端放射至
远端
疼痛加重 步行后，尤其登山后 不仅行走后疼痛，站立
也会疼痛
疼痛减轻 停止肌肉收缩，甚至站立 前屈行走时减轻，一旦疼
痛出现，则只能平卧或坐
下方可缓解疼痛
缓解时间 很快（数秒至数分钟） 较慢（较长时间）
神经源性症状（感 通常不存在 通常存在
觉异常）
直腿抬高试验 阴性 弱阳性或阴性
神经系统检查 阴性 弱阳性或阴性
血管检查 无脉 有脉
髋关节疾病：这种情况多容易鉴别，因为髋关节疾患常引起髋关节周围疼痛，尤其是腹股沟区的疼痛。髋关节疾患病人的早期可以表现出穿袜子（外旋动作）（图表14－2）困难。另外，患者行走出现跛行，病情早期体检可以发现内旋受限。但是，有时髋关节疾患病人髋关节周围无疼痛，而仅仅表现为大腿远端的牵涉痛。这种病人很容易被漏诊，除非由于髋关节内旋受限而被仔细检查。如果诊断不明确，最好拍摄髋关节的x线片，若是仍不确定，则需要进行骨扫描检查以明确诊断。
图14－2 髋关节疾患的患者可发现穿袜子困难，主要是髋外旋困难造成。急性椎间盘突出患者也无法完成此动作，因为患者无法坐位，下肢不能活动而无法完成此动作。
神经源性疾患：看过大量腰背痛患者的医生会很快意识到自己应该是一个优秀的神经内科学专家。这是经过神经外科训练的脊柱外科医生相对于那些单纯只接受过骨科培训的脊柱外科医生的重要优势。但是，若对下肢无力、感觉异常、疼痛的患者进行仔细的检查，相信也不会发生漏诊现象。如果患者主要表现为下肢疼痛，并伴有典型的下肢放射性疼痛，则医生可有充分的理由可以判定该患者不适症状为椎间盘或骨赘压迫神经根所致。如果患者主要表现为下肢无力、感觉异常和不稳，则多是主要来源于神经源性病变。你是怎样处理这样的患者的呢？
“虚弱”症状
“虚弱”可有多种表现形式，对于无奈的历史学家来说，“虚弱”是史书描述下肢几乎所有问题的仅有的几个词汇之一。无论何种原因引起的下肢功能障碍均被描述为“虚弱”，如贫血等。真正运动无力会影响单侧或双侧下肢或肌群，多起源于运动单元或脊髓、脑干和大脑皮质的近端运动传导通路。表14-6 对中央性和周围性的肌无力的各种临床表现加以鉴别。下一步则需区分肌无力是肌源性还是神经源性病变。通常，较近端和对称性的肌无力多是肌源性病变引起，而较远端、对称或非对称性的无力则多是多神经元性病变。
表14－6 中枢性或周围性无力的症状和体征
中央性
周围性
症状
广泛无力，伴有僵硬
局部，特异肌群
分布
近端>远端
近端或远端
张力
增高，痉挛
降低，无力
反射
增强
减弱或消失
传导通路
从足上行
无
快速交替运动
差
除非明显无力时，影响轻微
萎缩
有限
有限～明显
肌束颤搐
无
有
表14－7 肢体无力/感觉损害的分类
病因分类
解剖定位
症状
先天性
脊髓
无力
获得性
前角
感觉
创伤
背根神经节
运动/感觉相结合
感染
周围神经
伴随症状（如，疼痛）
肿瘤
肌－神经接头
退变
肌肉
代谢性
表14-7 则对下肢无力和感觉异常进行了分类总结。回头参阅表14-4，它罗列了下肢放射性疼痛的不同鉴别诊断。当你看到表14－7时，那是另外不同的症状表现，即无力和感觉损害。
正如表14-7 中所描述的那样，神经源性疾患可根据病因、解剖学和症状进行分类。由于神经纤维走行在脊髓和脑干中相互间靠的非常近，这造成了这些损害产生的复合症状互相混合的情况。
表14-8 对在这部分中使用的工作分类进行描述。病损从解剖学进行讨论，即脊髓、前角、外周神经、肌神经接头和肌肉等。但这只是一种简单的分类方法，不总是正确无误的，因为某些讨论到的疾病影响到不止一个解剖部位。而且，病因以一种简单的方式进行讨论，因为有时候确实无法找到确切的病因。既使神经表现的亚分类在概念上比较简单，但在实际应用中较为复杂。如果不是存在这种现象，神经学专业也无专业化的意义。最后，许多这种疾病和坐骨神经痛的各种鉴别诊断很少有类同之处。此处加以完整介绍。
表14-8可使用的分类法
解剖学水平
病因学分类
神经源性表现
解剖学因素：前角受损（表14-9）
运动神经元疾病：多用于描述由于脊髓、脑干和大脑运动皮质的运动神经元进行性变性的疾病。多见于中年男性，临床表现为肌无力、肌萎缩及皮质脊髓束受损征象。病变生存率为2～6年。
肌萎缩性侧索硬化症：是最常见的肌肉萎缩合并反射亢进的运动系统疾患。多首发于手部肌肉，表现为精细动作笨拙和手指僵硬。也可首发于颈部和躯干，很少首发于下肢肌肉。最显著的特征为手部和前臂的肌肉萎缩、无力，还可表现为下肢轻度的痉挛和反射亢进，但多不伴有感觉和括约肌的异常表现。随着病变的发展，可逐渐累及颈部、舌和咽喉肌群。使脊柱外科医生所容易混淆的是时有发生患者首发症状为足下垂，但若经过仔细的检查之后，则会发现此类患者多表现为弥漫性下肢无力、痉挛及反射亢进。
进行性肌萎缩：多表现为对称性的手内在肌萎缩，并将逐渐累及到上肢的其他肌群。它是肌萎缩性侧索硬化症的一种变异，多呈对称性萎缩。
进行性球麻痹：多首先表现为下颌、面部、舌咽肌群受累。最早症状为发音困难，最终累及呼吸肌。脊柱外科医生很容易区别此类疾患。
表14-9 脊髓前角疾患
运动神经元疾病
肌萎缩性侧索硬化症
进行性肌萎缩
原发型球麻痹
脊髓性肌萎缩
小儿麻痹症
破伤风
家族遗传性进行性肌萎缩（脊柱肌萎缩）：这一类疾病以脆软婴儿综合征（floppy baby syndrome） 为代表，它是一种被叫做累及脊柱肌萎缩即werdnig-hoffmann肌萎缩的幼儿型。这种椎旁肌肉萎缩也可迟发出现，常见于3-18岁，并且伴有明显的脊柱侧弯。
脊髓灰质炎：它是一种急性发热型系统性疾病，由于病毒侵袭脊髓前角细胞，常导致下位运动神经元的损伤。它也可以破坏更高位神经中枢引起球麻痹，但最常见的是四肢病变。
破伤风：通常有三种细菌毒素影响人类。破伤风影响运动神经元；白喉杆菌影响外周神经；波特淋菌中毒影响神经肌肉接头处。破伤风毒素侵袭运动神经元细胞并且导致破伤风式痉挛，依次影响下腭、脸颊和咽喉部，进而扩散到全身组织器官。对于一个脊柱外科医生来说破伤风并不是一个鉴别难点。
背根神经节：带状疱疹是一种影响背根节的病毒感染。病毒一般从外周神经迁徙到背根节。病毒可早年在背根节内潜伏，多年后再复发。它可作为致病源被激活进而导致背根节的炎性反应。起初的临床表现是神经根分布区域皮疹和疼痛。它也可以迁徙到前角引起类似脊髓灰质炎样的疾患。
临床上来讲，通常只有一个神经根受累。虽然起初只是表现在下胸部的症状，但它也可以引起腰部神经根性症状干扰脊柱外科医生的临床判断。最终在根性痛区域出现水痘样皮疹才能确立诊断。虽然疼痛症状可以先于皮疹数天前出现，但最终皮疹常常是在1～4周内出现、消失。有一些病人，尤其是那些比较虚弱的患者，症状持续表现为出现伴有疼痛的皮疹。
多发性周围神经病
表14-10具体分类了多发神经炎。多发神经炎是一类缓慢进展的多发性外周神经系统疾病。此类疾病通常发生于单神经炎，缓慢进展成为多发性神经炎。一些患者可能始终保持单神经炎。多发性外周神经炎通常是下肢非对称性末梢感觉障碍，进而表现为肌力减弱。体格检查可有反射减弱。肌电图表现以纤颤电位形式出现的去神经化，神经炎的病理变化以及其它神经变性。遗传性和毒素性神经炎病理改变常常在轴突。
表14－10 多发性神经炎
基因决定
营养性（营养不良）
遗传性运动和感觉神经病
感染性
腓骨肌萎缩（charcot-marie-tooth）
格林－巴利综合征
腓骨肌萎缩的神经型
麻风病
增生型神经病（dejerine-sottas）
胶原病
多发性神经病或卟啉病
结节性周围动脉炎
代谢性
中毒性
糖尿病
铅或酒精
对称性糖尿病性末梢神经炎
混合性
非对称性糖尿病性近端神经炎
肿瘤性
糖尿病肌萎缩或脊髓病
缺血性
甲状腺机能减退
腓骨肌萎缩症：腓骨肌萎缩症与friedreich共济失调有潜在的联系。腓骨肌萎缩症是一种影响腓神经远端的遗传性外周神经疾患，儿童时期表现为扁平足。通常没有外伤史，但伴有锥体束和后柱病变，该病与friedreich共济失调归为同一类系。
神经系统表现主要是腓神经远端分布区域的费用性肌萎缩。主要表现为由于胫后肌和腓骨肌过度牵拉导致马蹄内翻足畸形。一些严重的病例会有上肢病变。该疾病少有感觉功能障碍，尽管有时会有末梢振动觉异常。
腓骨肌萎缩症神经学特点：这种神经系统疾患常发生于中老年人，主要影响下肢的外周神经，通常损伤前角细胞，归于前角细胞疾患。
变应性神经炎：这是一种多神经炎，不同于腓骨肌萎缩症。
代谢性外周神经系统疾患：脊柱外科医生最常见到的鉴别诊断是糖尿病性周围神经炎。是一种schwann细胞疾病。施旺细胞需要胰岛素制造髓磷脂，一旦缺乏胰岛素，将会产生髓磷脂减少，缺血在此类疾病中起到重要作主要在儿童时期起病，运动功能损害较后者为剧。
卟啉症：通常表现为急性腹部症状，包括绞痛、便秘和呕吐，除此之外，卟啉症是一种广泛的多神经炎，严重时可致四肢软瘫。用。表14-11列举了大量的糖尿病性外周神经系统疾患。
远端对称性糖尿病周围神经炎：主要是在老年轻度糖尿病患者中表现为感觉神经系统病变。由于下肢远端神经症状患者经常有夜间烦躁、疼痛和不能入睡等不适主诉。也可表现为症状体征不相符。如果病程较长，患者可有远端袜套样感觉功能丧失。当多神经炎发展到臀部水平，患者可伴有手部症状。
也有一些患者伴有上肢运动功能障碍，但是比例极少，大约1：200。
表14-11 糖尿病性周围神经病变
远端对称性
近端非对称性单一神经病变与颅神经病
糖尿病性肌萎缩
近端非对称性单神经炎：主要是由于外周神经血管缺血所致，主要表现为突发根性痛，类似于髓核突出所致。然而这种疼痛好发于老年人股神经分布区域；属于非机械性疼痛，日夜折磨患者。病史最重要的特点是没有腰部疼痛；体检没有神经根紧张表现。虽然临床以感觉症状为主，但一些影响腰骶部神经根的单神经炎有一些运动和反射异常。诊断可通过血糖异常，肌电图上表现为神经传导速率减慢，肌颤电位存在和运动电位幅度减小等来确立。随着时间推移，病情将会得到改善。此类疾患症状与椎间盘突出相似，有时会误导临床医生进行手术干预，治疗效果差。
糖尿病性肌萎缩：这是一类成年期发病、肥胖、轻度糖尿病患者的特殊类型。常迅速起病表现为体重下降，近端肌无力，尤其是腰大肌、臀大肌、股四头肌。前驱期病变较轻，几周之后，由于肌无力患者不能行走。这些患者通常已存在远端对称性的神经病变，随后经历了近段疼痛和严重的废用性肌无力。膀胱、直肠功能通常是好的。鉴别诊断方面，此类疾患通常没有腰部症状，但伴有严重的近端肌无力。除此之外，对称性、严重的神经症状，不伴有膀胱、直肠症状等表现也利于鉴别。
感染性疾病
格林-巴利综合症：继发于重度感染并主要表现为运动系统病变。好发于中青年男性，首先表现为手足部麻痹感，常就诊于脊柱外科医生，病情迅速进展致肢体肌无力，尤其是近端腰大肌。肌无力常伴有痛苦感，颅神经有时受累。膀胱直肠功能不受累，仅有微小的感觉病变，患者反射消失。
格林-巴利综合症的焦点问题是继发的呼吸功能衰竭。
胶原系统疾病
结节性动脉周围炎性多型单一神经病变。这是由于神经血供不足导致的另外一种周围神经病变。具有典型的椎间盘突出表现，有根性痛和感觉异常。症状可迅速发展致多神经病变。患者通常伴有胶原类疾患引起的全身系统病变，例如关节疼痛。胶原沉积导致的浅表性肥厚性的皮神经可被触及。
神经肌肉接头处疾患
重症肌无力症是一种获得性自身免疫系统疾病。主要是由于肌神经接头处出现的乙酰胆碱受体与抗体结合失效，干扰了神经冲动的传递。好发于青年女性，男女比为（1：3）症状严重程度不一。起病于延髓神经，尤其是控制眼睛的神经。可波及到颈部、手臂和大腿，最终出现肌无力。患者症状一天中波动较大，通常晨起较轻，晚上较重。
肌源性损伤
多肌炎：是一种属于自身免疫系统疾病的感染性肌肉病变。起病隐匿，偶可急性发病。表现为进展性的躯干肌、颈屈肌无力，常伴有颈肩部肌肉疼痛，易与表现为双侧颈肩部疼痛的颈椎间盘疾患混淆。一些病人有典型的皮节分布。
临床上可察觉的肌无力利于本病与风湿性多肌痛鉴别。可通过肌肉活检证实，同时可有增高的血清肌酸酶指标和肌电图异常。
风湿性多肌痛：老年患者常表现为不舒服、体重减轻和血沉增快，疼痛可以局限于肩胛区，但通常较弥散。
肌力正常、肌酸磷酸激酶指标正常和肌电图表现正常利于鉴别本病与多肌炎。
总结
虽然仍有许多导致肢端症状的因素没有在表14-10中罗列出来，但该表已经包括了导致下肢疼痛的大部分病因。四肢麻木、乏力，但没有疼痛症状的临床表现强烈提示我们神经系统疾患的可能，而并非机械性的腰痛。
问题3
如果说这是机械性腰背痛，那什么又叫做综合征呢？机械性和综合征怎样来区别。首先机械性疼痛是运动症状加剧，休息时可缓解，这些是与家务劳动和特殊工种有关的主诉。虽然这些症状看起来很直观，但是临床评估并不容易。一个没有经验的检查者可能问不出活动相关的疼痛病史。如果出现了腿痛，说明神经根炎证较剧，可能需要更长时间的休息直到患者症状缓解。机械性下腰痛可能仅仅在床上翻滚就能加剧。对于一个配合欠佳的患者，可能误诊为非机械性腰背痛。相反的，如果患者配合好，临床医生检查仔细，就可能得到因为活动改变的腰背痛症状相关的病史。
第二个关键词为综合征。通过临床检查作出一个综合征的诊断相对来讲比较安全，因为通常是将已存在结构性病变与临床症状相结合。有两个原因说明：
如今检查手段先进，不论患者有没有症状都可以有异常表现。一位有急性根性症状患者有明显的结构性病损例如滑脱，也可能有另外一个节段椎间盘突出。实际上一个滑脱患者可以拥有这章讨论的任何一种潜在的疾病。仅仅关注于影像学上的脊椎滑脱而没有认真地问病史和体检将会导致误诊误治。
机械性腰痛基本上可分为两个综合征（表14-12）：（1）腰痛，（2）坐骨神经痛（根性腿痛）。在阐述这个问题之前，我们可以先复习一下“牵涉痛”这个概念。许多学者认为无膝盖以下疼痛且直腿抬高试验阴性的腿痛症状称为牵涉痛，如无神经症状则进一步支持诊断。疼痛的门控制理论是过去用于解释牵涉痛的理论之一。这种现象产生的原因之一是因为疼痛性刺激在脊髓水平的反射性传递的作用。这种旁路传导的结果使患者在非疼痛产生区域内，但在同一脊髓节段或皮节分布区域内产生疼痛（大腿）。这概念过于简单化，根据新的研究技术如ct和mri扫描技术应予以继续研究。笔者认为下肢牵涉痛比我们原先认为的少的多。下肢放射痛很可能是由于骨赘增生或慢性椎间盘突出导致神经根压迫所致。
对于有下列临床表现的患者，诊断牵涉性痛应谨慎：
1．疼痛源为严重的机械性腰痛；
2．腿痛为双侧且定位模糊，无根性症状；
3．牵涉痛与腰痛程度直接相关，活动时随着腰痛程度的加剧腿痛随之增加，反之亦然；牵涉痛很少波及膝关节以下部位；
4．有牵涉痛但无相应的神经症状和体征。
我们可以更加安全的先假定，任何具有下肢放射痛特别是单侧下肢痛者，诊断为神经根痛综合征，除非有诊断证实并非如此。
腰痛—机械性不稳
腰痛—机械性不稳较容易鉴别。此类病人表现为随着屈曲、抬重物和久坐等活动的加剧，腰骶部疼痛相应加剧。疼痛能放射至任一侧髂嵴，但不累及臀部及下肢。减少活动、减轻重量、带腰围或者卧床等可使疼痛缓解。
最重要的一点是没有伴发的下肢症状或体征（第5章已经详细的介绍了这类患者）。
神经根性痛综合征
已在第11、12章详细介绍。可参阅相关章节。
机械性腰痛的临床症状（表14-12）
腰痛：机械性不稳
坐骨神经痛：根性疼痛
急性单侧根性痛综合征
急性双侧根性痛综合征
慢性单侧根性痛综合征
慢性双侧根性痛综合征
总结
表14-13，14-14，14-15归纳了一些对诊断急性根性痛综合征有重要意义的病史及体征。
急性根性痛综合征诊断标准（表14-13）a
主诉中腿痛（包括臀部）较腰痛明显
神经症状定位准确（如典型的某一皮节的神经分布的感觉异常）
直腿抬高试验明显改变（以下一项或者多项）
a．直腿抬高试验低于正常的50%
b．绞痛
c．交叉痛
d．神经体征（参阅解剖水平部分）
a诊断急性根性痛综合征必须具备3到4项标准，但作为例外，一些年轻患者可以较强的耐受神经根压迫，因此并不出现神经症状（标准2）及神经体征（标准4）。
急性根性痛综合征在不同年龄段的不同临床表现（表14-14）
青少年（<30岁） 中年(35-55岁) 老年（>60岁）
症状
腿痛 通常仅有腿痛 偶有腰痛，但腿痛为主 常有腰痛，但仍以腿痛为主
感觉异常 通常无 常有 多数患者有
体征
直腿抬高试验 阳性率高（通常为 少于正常的50% 功能差
正常的10%-20%）
神经征 至少50%患者无 有时无 几乎所有患者有
急性根性痛综合征的常见神经改变（表14-15）
改变 l4 l5 s1
运动功能减弱 伸膝 踝背屈 踝跖屈
感觉减退 小腿内侧至膝关节 足背、小腿外侧 足外缘、小腿后方
反射减弱 膝关节 胫骨后肌 踝关节
肌肉萎缩 大腿 小腿 小腿
急性双侧根性综合征（马尾综合征）：幸运的是，该病较少见。不幸的是常常由于诊断的延误，对患者的膀胱、直肠功能造成长期的损害。虽已在第11章提及，但是由于其临床背景的重要性，因此有必要再次回顾。我们已经开始认识到腰椎管狭窄导致的慢性马尾神经卡压并不影响膀胱、直肠功能，甚至是马尾神经根受压严重的患者。另一方面，急性l3~4、l4~5、l5~s1纤维环破裂髓核突出则均会严重损害马尾功能。患者通常腰痛突然加剧，临床表现为腰痛、双侧腿痛、会阴部感觉消失、双下肢肌力减退、尿潴留和直肠括约肌松弛。这些表现应当引起临床医生的足够重视，通过ctm和mri明确诊断，接诊的几个小时之内尽快手术治疗解除压迫。这种情况通常是由于中央型的巨大髓核突出导致。本综合征临床表现诊断包括突发双下肢痛，伴有膀胱、直肠括约肌功能障碍等，属于急诊病症，很少漏诊。
慢性单侧神经根性综合征：急性与慢性神经根性综合征很难区别，我们常通过症状的严重程度和持续时间来鉴别。慢性综合征病程在几个月甚至更长的时间。具有典型的神经根性痛分布，包括疼痛放射至膝下，伴机械性腰痛。两种疼痛通常都是活动后加剧。慢性综合征神经症状无急性者少见，有时表现为极度分散，分布广泛。直腿抬高试验通常强于正常的50％，极少见绞痛和交叉痛。神经系统表现很少，并且对于诊断定位没有帮助。关于此综合征的详细阐述请见第11章。
慢性双侧神经根性综合征：
慢性双侧神经根性综合征常表现为神经源性跛行（在第12章中已有阐述），然而仅有一半的患者在步行时双侧腿部症状会明显加重。这类疾病不同于慢性单侧神经根性综合征主要有以下两个原因：
1．双腿受累而不是单腿
2．双侧腿痛不是典型的根性放射症状。一些患者跛行的腿部疼痛有明确的定位，而另一些描述为跛行腿弥散性的不适，定位不明确。
慢性双侧神经根性综合征也有许多其他的临床表现，包括下肢乏力、沉重感、橡胶样感。下肢麻木在这类综合征中常见，但对于受损的神经定位没有临床意义。但此类患者有典型的间歇性跛行，症状随步行路程延长而加剧，远端放射至腿部，最终影响患者步行功能。一些患者可能主诉当身体前屈倚靠购物车或者以屈曲姿势行走时可走更远的距离才出现症状。特征性的表现是体检阳性表现少，直腿抬高试验通常阴性，如果综合征是由中央管狭窄而不是侧隐窝狭窄引起，除了轻度肌无力和双侧踝关节反射减弱，很少有神经病变体征。此类疾病很少进展到需要轮椅的严重的肌无力程度。
问题4
病史和体检能否提示损伤的具体解剖定位水平？是否有解剖定位水平的临床诊断？
这是由症状诊断向器质性诊断过渡中需要考虑的一个重要问题。如果可以诊断出损伤的具体解剖部位，那么任何器质的损伤都可以作出准确的判断。如解剖上定位为s1神经根损伤的患者就不会被诊断为l3-l4间隙的损伤。
作出解剖层面诊断有三种途径：下肢疼痛的分布、神经症状、神经体征。
下肢痛分布特点
股后部和小腿后侧疼痛常提示l5和s1神经受累。疼痛是后侧还是后外侧在鉴别l5还是s1神经根损伤时作用很小。然而疼痛表现在股前侧常提示l4或更高节段的神经受累，并可以排除l5或s1病变。
神经症状
神经相应分布区域的感觉异常对于病变节段的判断有很大帮助。足外侧缘感觉异常常提示s1病变，足背和小腿侧方感觉异常则表现为l5，胫骨中部麻木考虑l4病变。
神经体征
急性根性综合征基本上依赖于相应神经根病损平面的运动、感觉和反射异常来诊断。同时这些阳性体征又进一步明确了诊断。一般神经学改变见表14-15。
问题5
回顾了这些调查结果后，能否判断出是什么器质性损伤以及它是否能和临床症状相符？
可能的器质性损伤诊断见表14-16，该表仅仅涵盖了脊柱的退变表现，并不包括术后蛛网膜和神经根疤痕形成、骨折和脱位。需要强调的一点是同一个器质性病变可有多种临床表现。例如：退变性的腰椎滑脱可以同时导致腰椎不稳以及椎管内神经卡压进而导致双下肢疼痛。表14-17列出了器质性病变相关的临床综合征。
总结
通过病史和体检明确一个疾病诊断，并通过检查将诊断与损伤的结构相联系至关重要，否则将会导致误诊和治疗失败。
诊断器质性病损的方法
只有很好的回答了问题1、2、3后才可以探讨与机械性腰痛并存的器质性病变。在没有认识到患者非器质性病变之前盲目的寻找器质性病变是一种既浪费时间又浪费金钱且对病人有害的做法。
机械性腰痛的器质性病变（表14-16）
不稳 软组织损伤-肌肉筋挛；韧带损伤
椎间盘内部-退变性椎间盘病变 髓核突出
椎间盘外部 椎管狭窄
小关节突病变 中央管狭窄
脊椎滑脱 侧隐窝狭窄
临床症状与损伤结构之间的关系（表14-17）
——————————————————————————————————
腰背痛 腰椎间盘退变
小关节病变
脊柱滑脱与峡部裂
急性单侧肢体放射痛 髓核突出
髓核突出+侧隐窝狭窄
慢性单侧肢体放射痛 侧隐窝狭窄
髓核突出
急性双侧肢体放射痛 中央型髓核突出
慢性双侧肢体放射痛 椎管狭窄症
——————————————————————————————————
现今复杂的影像学检查技术常常导致假阳性结果。因此在准备进行影像学检查之前，应通过详细的病史询问、体检和必要的辅助检查完善的解决第一和第二个问题，影像学检查的作用参阅第13章。
结论
评估一位腰背痛患者不需要复杂的程序，但需要有条理，通过依次求证和确实这5个问题，最终可以得出一个正确的判断。
1．这确实是躯体上的功能障碍吗？是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病？
2．这种临床表现是否是诊断的陷阱？
3．这是否是机械性腰痛？如果是，是何种综合症？
4．是否病史和体格检查可以提示定位线索？
5．复习影像学资料是否存在结构性病变，是否可以解释相应的临床综合症？
完全回答问题1和2之前不做影像学检查。如果确实存在机械性腰背痛，在综合征、解剖定位和结构损害三个层面把握。结构性损害应该有症状和解剖定位证据的支持，否则应退一步重新进行一轮病史回顾和体检。再次仔细询问病史、仔细体格检查，获得支持诊断的影像学证据是避免误诊和手术失败的最好方法。
