案例回顾
一针见血：肝素帽竟然打不开了？我们都知道，按留置针穿刺操作流程，在穿刺前要先排尽空气。但临床上有不少的护士习惯于在穿刺成功后再通过试回血来排除留置针延长管中的空气。我们一起来看一段操作视频：
视频中的患者是一位老年男性肿瘤患者，皮肤松弛，静脉弯曲又比较细短。护士小 A 为其进行留置针穿刺，一针见血穿刺成功，准备排空气时却发现肝素帽和端帽无论如何就是打不开了！幸好旁边有同事在一起协助固定留置针，否则再旋肝素帽时有可能将留置针拉了出来。问题来了！打不开肝素帽怎么办？当发生肝素帽打不开时该怎么办呢？我们不妨试试以下方法进行解决：第一种办法：可请另一位同事协助打开。因为有可能是你的手涂上了润肤露，手有点滑就打不开肝素帽了。第二种办法：用血管钳夹住肝素帽旋开。需要注意的是当用血管钳协助旋开时，用力要适当，避免夹裂肝素帽及留置针的连接口。第三种办法：通过以上两种方法依然打不开时，赶紧请同事用注射器抽取生理盐水或稀释肝素液刺入肝素帽，将延长管内的空气抽出后接上待输液体即可。总之，遇到这种意外情况千万不要心急，以免由于操作失误将留置针滑出血管外，或者发生堵管而致重新穿刺。话题讨论：可以先穿刺后排气吗？实话实说，笔者也是习惯于视频中这一操作方法，也就是先穿刺后排气，主要是感觉操作起来比较顺手，没有连接输液皮管后的重力牵拉作用。通过观看这个视频以后，也提醒笔者先穿刺后排气还是存在着一些弊端。之前笔者曾经在文末留言中看到有两位护理老师的提醒，但当时并没有意识到问题所在：@侯慧芳：提前要把留置针管内的空气排干净吧，扎上再利用回血排气，一是排不干净，二是万一排多了，血液沾到肝素帽上也不好吧。@我是谁：拿带空气的针穿刺不合适吧，特别是小孩子。穿刺成功也不一定有那么多回血，就算有那么多回血，等固定好再冲管可能已经堵管。看来以后一定要重视了，在此也提醒临床护士在操作时需注意以下几点：1.为避免发生肝素帽打不开的现象，建议采用先连接输液器排空气后再行穿刺的方法。2.也可以用 5 ml 注射器抽取生理盐水后接上留置针进行穿刺，同样可避免输液器的牵拉重力作用，操作起来也比较顺手。3.实在想用视频中的先穿刺后排气的方法，建议在穿刺前先将肝素帽及端帽旋转一下，然后再旋紧，确保穿刺成功后能顺利打开。接下来我们来分享一个用注射器抽好生理盐水进行小儿留置针穿刺的视频：
可见，视频中就是接上抽取了生理盐水注射器进行穿刺的方法。解疑答惑：空气进入静脉会导致栓塞吗？我们再回到第一个视频，最后该留置针延长管中的空气没有被排出来，而是随着液体进入了血管。那么，这一段空气进入血管是否会造成空气栓塞呢？文献报道，如果大量气体栓子随着血液循环到达右心，空气和血液混合成泡沫状血液，在心脏收缩时无法排出，引起肺动脉干与右心室之间的空气闭锁，左心室的前负荷减少，导致循环衰竭，甚至可能因循环中断而死亡。有研究表明，静脉空气栓塞的致死量为 200～300 ml。也有报道认为气体以 100 ml／s 速度进入血管系统，累积量达 300～500 ml 时可引起死亡。因此，留置针延长管中的空气量极少，即使随着液体输入血管也不至于造成空气栓塞，大可不必担心。但不会造成空气栓塞不等于输液时空气可以随意输入血管，在操作时我们还是要做到尽可能避免。在这里笔者要给大家提个醒，曾经听到某医院儿科因为留置针内有少量空气进入血管而惹上纠纷的事，当时科主任、护士长齐出动向患儿家长进行解释。但家属也是拿证据说话，将空气进入静脉的视频给录了下来，质疑护士在输液前是否要排尽空气，难道允许空气进入血管吗？最后据悉是不了了之，但也是给日常工作带来了不必要的麻烦。一文掌握：静脉留置针穿刺操作要点1.严格遵循査对制度、安全注射及无菌技术操作原则。2.评估病人的病情、治疗、用药及外周血管状况。静脉选择的原则：选择四肢静脉、头皮静脉中粗、直、血流量丰富的血管，避开静脉瓣及关节部位，成年人不建议下肢静脉输液。3.穿刺前准备用物准备：（1）治疗车上层，静脉留置针、肝素帽、透明敷料、封管液、皮肤消毒用物、手套、手消毒液、胶布、止血带等；（2）治疗车下层为污物收集小桶；（3）治疗车旁为锐器回收盒。护士准备：评估病情及血管，向病人及家属做好解释工作。病人准备：排空大小便、取舒适体位保暖。4.选择血管。5.消毒穿刺局部皮肤：以穿刺点为中心，直径 8 cm。6.输液器连接套管针、排气、摆放稳妥，扎止血带。7.松动套管针套管：右手拇指、示指持针翼，左手示指和中指夹住肝素帽，拇指和环指360° 转动针芯。8.在消毒范围内 1/2 或 2/3 处，夹紧双翼以 15°～30° 角进针。9. 回血后压低角度为 5°～15° 再进约 0.2 cm。10. 退针芯：松开两翼并用示指、中指固定，另一手退针芯 0.5～1 cm，将软管全部送入血管。11. 出针芯：左手拇 (中) 指、示指固定两翼，右手将针芯全部拔出。12. 松开止血带，打开输液器调节器。13. 固定：透明敷料以穿刺点为中心固定，延长管与穿刺血管呈 U 形固定，注意 Y 形接口勿压迫穿刺的血管；粘贴透明敷贴要采用无张力方法。14. 冲封管：冲封管目的：预防药物间的配伍禁忌；防止血液回流造成堵塞，保持畅通的静脉输液通路。冲管：（1）冲管液：生理盐水，成年人、不限水盐病人，生理盐水 5～10 ml；儿科病人或限制水盐病人，生理盐水 3～5 ml。（2）冲管时机：输注两种配伍禁忌药物之间；停止输液后每隔 6～8 h 冲管 1 次。（3）冲管方法：脉冲式冲管。封管：（1）封管液的种类：生理盐水或稀释肝素溶液。稀释的肝素溶液，每毫升盐水含 10～100U 肝素，用量 2～3 ml(成年人)；儿科病人或使用肝素禁忌的病人用生理盐水封管。每毫升盐水含 50U 肝素稀释方法：每支 2 ml 肝素 1.25 万 U 加入 250 ml 盐水中；每毫升盐水含 100U 肝素稀释方法：0.8 ml 肝素加入 100 ml 盐水中。（2）封管方法：正压封管: 将针尖斜面留在肝素帽内，脉冲式冲管后余 0.5 ml 封管液边推注边拔针。15. 严密观察留置针有无脱出、断裂、局部有无红、肿、热、痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。16. 病人的健康教育（1）留置期间病人穿刺侧手臂可适度活动，避免剧烈运动、用力过度，以防回血堵管。（2）睡眠时，注意不要压迫穿刺的血管。（3）更衣时，不要将导管勾出或拔出。（4）洗澡时，注意防水，穿刺部位如有水渗入，及时告知护士。一表掌握：留置针操作评分标准
项目
标准要求
分值
扣分标准
得分
1
先去除导管护套，左右松动针芯，后排气
6
去除护套不当
2
未松动针芯
2
前后顺序错误
2
2
绷紧皮肤，穿刺点在血管上方 15-30 度进针
12
未绷紧皮肤
4
穿刺点选择不当
4
进针角度不正确
4
3
进针速度宜慢，见到回血后降低角度至5-10 度，再进针 0.2 cm
12
进针速度过快
4
见回血后未降低角度
4
未进针少许
4
6
穿刺失败
6
4
后撤针芯 0.2-0.3 cm，将导管与针芯一起全部送入静脉
8
未后撤针芯
4
未将导管全部送入静脉
4
5
松止血带，松拳
2
未松止血带
2
6
左手固定针座，右手撤出针芯；针芯放入利器盒
4
撤针芯手法不正确
2
针芯未丢入利器盒
2
穿刺总分
50
1
以穿刺点为中心用无菌透明敷帖无张力塑形固定
穿刺点为中心
4
8
无张力塑形固定
4
2
敷帖要将隔离塞完全覆盖，标签辅助固定隔离塞，标签注明日期 时间 操作者
9
隔离塞完全覆盖
3
标签固定隔离塞
3
标签信息正确
3
3
延长管 U 型固定
2
延长管呈 U 型
2
4
肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行
6
肝素帽高于导管尖端
3
肝素帽与血管平行
3
5
Y 型接口朝外
2
接口朝外
2
6
高举平台法（Ω 固定）
3
Ω 固定
3
固定总分
30
1
抽有封管液注射器插入 Qsyte 到底,并顺时针旋转半圈
6
注射器插到底
3
注射器旋转半圈
3
2
脉冲式以每 1 ml速率冲洗导管至剩余 2 ml，正压封管至剩余 0.5 ml，
6
脉冲
3
剩余 0.5 ml
3
3
先夹闭封管夹再旋转拔出注射器
6
夹与拔顺序颠倒
3
是否旋转拔注射器
3
4
封管夹位置尽量靠近穿刺点
2
夹子靠近穿刺点
2
冲封管总分
20
穿刺 固定 冲封管总得分
100
参考文献：1.钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）. 北京：人民军医出版社，2014.6
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