皮肤深层减张缝合研究进展

王亮亮¹，邓呈亮^{1, 2}

1. 遵义医科大学附属医院烧伤整形外科（贵州遵义  563003）

2. 组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心（贵州遵义  563003）

基金项目：贵州省科技计划重点项目（黔科合基础-ZK［2021］重点011）；省部共建协同创新中心项目（教科技厅函【2020】39号）

通信作者：邓呈亮，Email：[e-mail]

关键词：深层减张缝合；切口张力；瘢痕

引用本文：王亮亮, 邓呈亮. 皮肤深层减张缝合研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(5): 648-652. doi: 10.7507/1002-1892.202201042

 摘　要

目的     总结皮肤深层减张缝合的研究进展，为深刻理解和改良深层减张缝合方法提供系统性资料。 

方法     广泛查阅国内外皮肤深层减张缝合的相关文献，总结各种方法的特点及临床应用。 

结果     皮肤深层减张缝合主要包括垂直褥式缝合及其改良缝合技术、水平褥式缝合及其改良缝合技术，以及一些特殊缝合技术，每种缝合技术都有其特点而适用于不同张力及形状的切口。 

结论     外科医生应根据切口位置、张力大小等因素选择相应的深层减张缝合技术，对切口进行充分减张，以实现切口良好愈合，预防瘢痕增生。

正　文

随着经济发展及生活水平的提高，人们对美学的要求越来越高。瘢痕是手术后常见后遗症，病理性瘢痕不仅影响患者外观，还可能影响功能，甚至导致患者心理障碍^[1-2]。现阶段瘢痕的形成机制尚不明确，有关切口缝合后瘢痕形成的原因有很多^[3-4]，切口张力导致瘢痕形成被认为是关键性因素^[5-6]。对切口进行充分减张是预防瘢痕形成的第一道防线，而皮肤深层减张缝合显得尤为重要。本文综述  近年来常见以及较为经典的皮肤深层减张缝合方法，对其特点及应用进行总结，旨在为深刻理解和 改良深层减张缝合方法提供系统性资料。

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垂直褥式缝合及其改良缝合技术

1.1    埋没垂直褥式缝合（buried vertical mattress suture，BVMS）

BVMS来源于两种较为原始的减张缝合，即间断垂直褥式缝合（interrupted vertical mattress suture，IVMS）和埋藏间断真皮缝合（buried intradermal suture，BIS），其中IVMS仍是外科医生常用的缝合方法，其具备一定减张作用，能保持切口适度外翻，但由于缝线外露，往往会留下明显的针眼瘢痕^[7]；BIS 无缝线外露，但锚定真皮少，减张效果较差。之后有学者将BIS进行改良，缝合层次上移，锚定真皮增多，线结位于表皮下，但该缝合方法仅适用于面部等低张力皮肤区域的切口，对于高张力切口，其减张效果仍不佳。

1989年，Zitelli等结合BIS 和IVMS 的特点并改进后，提出了BVMS（图1a）。该缝合方法从真皮下脂肪层进针，行针于真皮内，在创缘真皮深层出针、对侧真皮深层进针，勾住真皮后弯向行针穿透脂肪层，从脂肪层出针，和对侧缝线打结，线结留在脂肪层。因其可使创缘适度外翻、真皮层紧密对合，且不留线痕，减张维持时间较久，可减少瘢痕形成，是目前应用最为广泛的减张缝合方法。在后续临床使用过程中，其局限性陆续被发现^[8]：① 其行针特点决定了其不适用于缝合眶周较薄皮肤或全层植皮；② 操作受限于缝针半径，不易于操作，对于大且深的切口有遗留死腔的风险；③ 减张程度仍不够。此后，Yag-Howard^[9]和Jeon等^[10]将BVMS与轮状缝合结合，报道了皮下反向交叉褥式缝合（subcutaneous inverted cross mattress suture， SICM）。SICM具有更好的减张效果，使切口外翻程度增加、张力均匀分布，不阻碍切口血供；此外，其特殊机械作用使缝线不易打滑，适用于高张力切口，且1 针SICM的操作效果相当于2 针BVMS，节省了时间。但由于锚定组织量过多，不宜连续使用该缝合法3次以上，否则会导致切口两端过度牵拉^[10]。之后还出现了连续的垂直褥式缝合^[11]，缩短了缝合时间，极大地提高了缝合效率，获 得了较好远期效果。

1.2    经皮原位回针垂直褥式缝合（modified buried vertical mattress suture，MBVMS）

1994年，Sadick等对传统BVMS进行改良，提出MBVMS（图1b）。该方法从真皮深层进针后穿透皮肤，再从出针口原位进针，在真皮行针后从创缘浅层出针，对侧镜像缝合。其操作简单，可有效减少切口张力，维持减张作用以及减少瘢痕增生；但由于需要在真皮层行针，故不适用于皮肤菲薄的部位，且使用该缝合方法后有皮肤增厚的现象，此外还存在缝线断裂现象。之后Collins等（1999）将创缘出针的层次上移至真皮浅层，同样以原位回针的缝合方法，应用于狭窄及皮肤稍薄部位的切口，取得了较好效果。其操作无需过大可视空间，方便快捷；但在真皮内行针，过多缝线遗留可能会刺激瘢痕增生及异物肉芽肿形成。为了提高缝合效率，Maher等^[12]提出连续经皮BVMS，节省了操作时间，也可改善远期切口瘢  痕情况。

1.3    楔形切除+改良BVMS (wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WEMVMS)

2009 年，Zhang等^[13]对传统BVMS进行改良，改变行针轨迹，并提出了WEMVMS（图1c）。改良后的方法从一侧皮下脂肪组织进针，在真皮内形成一道上弧形行针轨迹，随后转为下弧形，在真皮与皮下脂肪交界处出针，对侧交界处进针后对侧缝合，线结打在脂肪深层。因最终的行针轨迹类似心型，故这种方法也称为“心型缝合”。与传统BVMS相比，该改良方法具有3 个优势：① 楔形切除皮下组织，可使表皮外翻更充分；② 真皮层行走距离延长，锚定更多真皮，减张效果更好；③ 从交界处出针，避免真皮内缝线刺激。Liu等^[14]在后续的前瞻性临床研究中，发现相对于传统BVMS， WEMVMS术后瘢痕增生不明显。因此，该法目前在业界较为流行，但其学习曲线相对较长，在真皮内走行多长距离合适以及皮肤外翻程度尚无定论，  而且创缘仍存在缝线刺激的影响。

1.4    后撤式垂直褥式缝合（set-back buried dermal suture，SBDS）

针对传统BVMS创缘仍存在缝线刺激的影响， 2010 年Daneshpazhooh等^[8]进行了方法改良，提出SBDS（图1d）。该缝合法的最大不同点是在距创缘2～3 mm处出针，在对侧距创缘2～3 mm处进针，确保创缘无缝线刺激；且其减张效果明确，创缘皮肤可充分外翻。一项前瞻性临床研究结果显示，相对于传统BVMS，SBDS术后瘢痕不明显，差异有统计学意义^[15]。但是该技术存在学习曲线较长，操作较繁琐、耗时，锚定真皮量不确定等不足。针对这些不足，研究者们在SBDS 基础上进行改良，连续衍生出提高缝合效率的连续SBDS^[16-17]、经皮SBDS^[18-20]等。其中经皮SBDS是SBDS 与MBVMS的有效整合，结合了两者优势，缩短了学习曲线，提高了缝合效率。

图 1     垂直褥式缝合及其改良缝合技术     a. BVMS；b. MBVMS；c. WEMVMS；d. SBDS

至今，外科医生仍在基于临床问题，创新及改良更多垂直褥式缝合方法，例如Parietti等^[21]报道的改良IVMS 解决了皮瓣移植时因皮肤厚度不同导致的皮缘对合不佳问题，Namazi^[22]报道的改良  BVMS可以更好地消除深部切口死腔。

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水平褥式缝合（horizontal mattress suture，HMS）及其改良缝合技术

2.1    埋没水平褥式缝合

HMS是一种与垂直褥式缝合同样经典且运用广泛的皮肤缝合方法^[23]，其1 针可形成2个与切口平行的缝合环，锚定大量皮下组织及表皮，具有良好的减张、外翻、止血效果以及对切口的支持作用，适用于松弛、老化等病理性皮肤以及易出血部位，但其缝线外露易造成明显瘢痕。之后有学者为了减少缝线瘢痕的发生，衍生出了经皮原位回针埋没水平褥式缝合（percutaneous buried horizontal mattress suture，PBHMS）和完全埋没水平褥式缝合（fully buried horizontal mattress suture，FBHMS）。2004 年See等^[24]报道的PBHMS 是从皮下或真皮层进针，垂直穿出表皮后，再从出针口原位进针，在真皮层内与切口平行走行5～10 mm后，二次垂直表皮出针，再以同一出针口进针，于创缘皮下或真皮层出针以完成一侧缝合，在对侧以镜像操作完成缝合，同时将线结埋在皮下（图2a）。该缝合方法减张及切口外翻效果较好，且避免了缝线外露，但操作较传统HMS复杂，皮肤进出针点存在发生表皮样囊肿的风险。

为避免上述问题的发生，2004 年Alam等[25]报道了FBHMS（图2b）。FBHMS 是在创缘处真皮与皮下脂肪层交界处进出针，在真皮层形成向上的半圆缝合环，且在最高点不超过乳头真皮层，最后将线结固定于真皮与皮下脂肪层交界处。这种埋没水平褥式缝合能有效闭合表浅切口，外翻创缘，改善切口外观，但不能对较深切口充分减张以达到较好的闭合及外翻效果。故Meng 等^[26]为了追求更佳减张效果以关闭高张力、深缺损的切口，对FBHMS进行改良，在距创缘1～2 mm处皮下脂肪层进针，向上弧形走行一段距离后于皮下脂肪层出针，然后在出针点10 mm 外将针反向插入，重复上述步骤，在一侧创缘形成2 个平行缝合环，再于对侧进行镜像缝合，并在皮下组织深处打结。该改良缝合方法锚定了较多真皮组织，减张效果充分，且消除了缝线对真皮及创缘的刺激。作者还对该改良法进行了抗张检测试验，验证其具有较好的抗张效果。但该缝合法操作较复杂，学习曲线较长，且长期减张效果还需大量临床研究证明。之后，为了提高缝合效率，有研究者^[27]报道了连续埋没水平褥式缝合，其切口外翻和减张效果较好，且远期瘢痕增生不明显，但因影响皮缘处血供，限制了其临床使用。

图 2     埋没水平褥式缝合     a. PBHMS；b. FBHMS

2.2    蝶形缝合（intracutaneous butterfly suture， IBS）

Breuninger等^[28]发明的IBS是一种由HMS 衍生的缝合方法，该缝合法需先对切口行45° 修剪，从真皮下进针，在真皮层弧形上扬行针形成类圆形缝合环，再从真皮下浅层出针，对侧镜像操作后将线结置于真皮与皮下脂肪层交界处。该方法锚定了大量坚韧的真皮组织，减张及外翻效果佳，能以较少的缝线和针数闭合较大缺损；但由于操作较为复杂，需要助手辅助，且大量缝线置于真皮层易导致缝线反应。随后同一学者在此基础上提出了双IBS 以关闭张力更大、缺损更多的切口，以及后  续出现的连续IBS 以提高操作效率^[29]。

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特殊缝合方法

3.1    特殊形状切口的减张缝合

临床上的切口多为线形，或在张力作用下呈梭形；而对于一些特殊形状的切口，如呈角类型切口及圆形、类圆形或曲线形切口，常规缝合方法无法达到良好闭合效果，需使用一些特殊缝合方法。对于呈角类型切口，最初多选择半水平尖端缝合以及垂直尖端缝合^[23，30]。半水平尖端缝合从创缘真皮深层进针，在真皮层与皮瓣衔接，放置于真皮层的缝合环牢固闭合了切口，也避免了对呈角皮瓣的挤压，预防了皮瓣缺血坏死的发生。垂直尖端缝合即将IVMS运用于呈角类型切口，该方法闭合呈角类型切口时能有效外翻创缘，且保持切口血运。但这两种尖端缝合均有缝线外露，往往会遗留明显的针眼瘢痕，针对这一缺陷，后续衍生了改良的埋没尖端缝合^[31]。该改良缝合从真皮深层进针，走行于创缘与皮瓣的真皮层，将其固定于1 个缝合环内，最后将线结放置于皮下，操作简便，外翻及后续外观效果也较好。

对于圆形或类圆形切口，荷包缝合较为经典且运用广泛。该缝合方法从皮下进针，以一定的针距重复穿梭于真皮与皮下间，最后将切口向中心收拢，可对圆形或类圆形切口进行较好地止血、减张^[32]，对于较小的皮肤缺损甚至可达一期闭合；对于不能一期闭合的较大皮肤缺损，也能有效减小缺损面积以便二期修复^[33]。

Hovert缝合是专门解决曲线形切口对合不良的缝合方法^[34]，该缝合法首先于较长侧创缘行埋没水平褥式缝合，再于对侧（即较短一侧）行BVMS，由此完成1针完整Hovert缝合。该缝合法结合了BVMS及FBHMS 的空间及力学特点，平衡了切口长度差异，张力分布均匀，适用于缝合任何曲线形  切口或创缘不等的缺损。

3.2    章氏超减张缝合及遵义缝合技术

章一新团队将特殊运针技术与倒刺线相结合，提出了“章氏超减张缝合” ^[35]，该缝合方法使用倒刺线从皮下垂直进针，穿透表皮后原位回针重新穿出皮下，隔一定距离在对侧创缘皮下进针行镜像操作，以此重复直至切口完全闭合。该方法锚定大量组织的同时利用了倒刺线的特殊机械力，减张维持时间持久，远期切口恢复良好、瘢痕增生较小，且易于操作；但较粗的倒刺线穿透皮肤，穿皮点存在色素沉着及瘢痕增生风险。

魏在荣团队在经皮SBDS基础上提出了“遵义缝合法”^[36]，该缝合方法集合了3 种减张缝合，共四重减张处理。第一重减张缝合运用MBVMS，距切缘2 cm 处从皮下垂直进针穿出皮肤后，原位回针穿入真皮层并在该层次走行1 cm，于创缘从皮下穿出，对侧切口作同样缝合；第二重减张缝合与第一重减张缝合相似，只是进针点距皮缘更近，在真皮层潜行距离更短；第三重减张缝合运用PBHMS，此时使用更细的缝合线在距皮缘0.5 cm处从皮下垂直进针穿出皮肤后，原位回针穿入真皮并在真皮层平行创缘走行0.3 cm后出针，在对侧行镜像操作；第四重缝合是皮内间断连续缝合。该缝合方法集多种减张缝合方法于一体，在缝合高张力切口时能达到充分减张效果，远期瘢痕增生较小，外观满意；但该方法操作复杂、耗时，且在真皮层存在  大量缝线，可能影响皮瓣血运。

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总结

自19世纪末William Halsted提出分层缝合的观点后^[37]，逐渐形成了理想的切口缝合理念，包括表皮层对齐修整、真皮层对合减张以及皮下深层组织减张及消灭死腔^[38]，而不仅是简单将其闭合起来。除了需要一定技术标准，还需具有一定的美学标准^[39]，否则切口会发生如裂开、延迟愈合、瘢痕增生等并发症^[40]。对于预防瘢痕增生的核心要素是切口的充分减张，因此深入研究各种深层减张缝合方法显得尤为重要。各种缝合方法的特点及应用均有差异，不同缝合方法其减张层次、抗张力度不同，对切口即时和后期的愈合效果均有影响。不论是何种类型的缝合方法，若其减张层次深，锚定组织量大，抗张力度就大，适合较深且张力大的切口；相反，若是减张层次浅，锚定组织量少，抗张力度弱，则只适用于低张力切口。因此，切口张力大小是指导外科医生选择合适缝合方法的第一要素。局部组织的张力、皮肤厚度、真皮层稳定性、切口的深浅及宽窄、医生实施操作的难易度及患者术后护理等，都是选择缝合技术的重要参考指标。术者需在不断练习和思考中把握每种减张缝合及各类切口的特点，以实现高张力切口的良好闭合以及外科操作效率的提升。

参考文献：略