[笔记]颈椎病较为难治的——寰枢关节

很多次的接诊寰枢关节半脱位的患者，住院的，门诊的，网诊的（不建议，须面诊）——活动受限的，不受限的——晕的，不晕的——大人，小孩——自己也做了一些临床，有一点心得，但是尚不成熟。写了点论文，但是相对于研究感觉还在皮毛上，治疗也并不百发百中

所以，总感觉：颈椎病较为难治的是寰枢关节的问题。首先，关于病名，大多临床医师应该是并不十分清晰：寰枢关节旋转固定（atlantoaxial rotatory fixation，AARF）主要发病于儿童，发病前骨关节及其连接结构是正常的。发病的诱因多种多样，多见于轻微的颈部外伤和耳鼻咽喉或口腔周围感染（Grisel 综合征）。发病的急性期，表现为寰枢旋转运动学异常， 即寰椎相对于枢椎旋转至一定位置后不能回复至原位，出现了“绞锁”现象，即旋转固定状态，并没有出现关节面之间“脱位”，但很多文献称之为寰枢旋转半脱位（atlantoaxial ro-tatory subluxation，AARS）。临床 表 现 为 斜颈，颈痛和颈部活动受限。如果没有及时“解锁复位”，延误超过 4 周以上到了慢性期，会逐渐出现寰枢侧块关节面变形、关节脱位和脊髓受压等，外观上除了斜颈外， 还会逐渐出现面部发育不对称等美容学方面的问题，在治疗上增加了“复位和维持复位”的难度，甚至需要手术复位和内固定融合寰枢关节。

关于病名：寰枢关节旋转固定（atlanto-axial rota-tory fixation，AARF），ADI＜5mm，一侧寰椎侧块向前移位，另一侧后移位（图 1）。寰枢关节旋转脱位（atlanto-axial rota-tory dislocation，AARD），ADI＞5mm， 寰椎两侧侧块与枢椎侧块的位置关系有 3 种情况： 一侧寰椎侧块向前脱位，另一侧原位（图 2），一侧寰椎侧块向前脱位，另一侧向后脱位（图 3），双侧寰椎侧块不对称性向前脱位，两侧轻重有别（图 4）。枕寰枢关节旋转脱位（occipital-atlanto-axial rotatory dislocation，OAARD），ADI＞5mm，寰枢关节旋转脱位合并寰枕关节反向旋转脱位 （图5）。其次是治疗各异：（1）枕颌带或颅骨牵引，我们一般入院后经颅骨牵引 5d（4kg）后增加至 6kg 继续牵引 1 周；（2） 颅骨牵引 复 位， 维 持 牵 引 2 周， 安装Halovest 外固定，然后全麻下手术，术中取髂后松质骨， 剪成碎骨粒植于寰椎后弓与枢椎椎板棘突间，术后维持 Halovest 外固定 3 个月，直至骨性融合后去除外固定，均获成功骨性融合（图6）；（3）全麻后颅骨牵引下复位，后路寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉钛板固定、髂后取骨植骨融合术；（4）全麻颅骨牵引下，经口咽入路松解复位寰枢关节、后路寰椎侧块枢椎椎弓根螺钉钛板固定、髂后取骨植骨融合术。

最主要：我既往关注更多的还是保守治疗，手法治疗寰枢关节半脱位。研究者认为：早期患者发病在 4 周之内， 寰枢关节的稳定结构是正常的， 此时的治疗目标是将旋转固定状态的寰枢椎“解锁”，使其恢复正常的旋转运动力学状态，往往通过牵引，即刻或很快获得“解锁复位”，其后依患儿的耐受程度，尽可能维持一段时间牵引。牵引结束后用颈围领或支具制动 4 周左右，辅用镇痛消炎和解痉药物，可以使患者获得痊愈。手法医生觉得，正骨手法才是王道。配合牵引、制动也有必要。如果诊治时间延 误，到了慢性阶段，尤其病史 3 个月以上，复位或维持复位变得困难，如果影像表现寰齿前间隙正常，其稳定结构如寰椎横韧带、翼状韧带是完整的，仍有闭合复位（手法）治愈的机会，应努力争取闭合复位，避免融合手术，但需要长时间颅骨牵引和外固定。患者需要付出较长的治疗时间——即使如此，少部分患者仍有可能“解锁”失败或病情反复，最终需要手术“复位”并融合关节。

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