2016年有一部美国电影《萨利机长》非常吸引眼球，故事取材于真实事件，2004年的一个冬天，从美国纽约一机场出发的飞机在起飞后数分钟撞到一群飞鸟，结果2台发动机同时起火失灵，这架飞机的机长凭借着多年来的经验和一套严格的操作流程，在同事的协助下，紧急迫降在纽约的哈得逊河上，乘客和所有机组人员均安全获救。后来经过一次次模拟飞行和严格论证，最终证实机长当时行动的准确。
电影中的萨利机长
从这个故事中除了多年积累的经验，更重要的是航空业对于飞行清单的严格执行，帮助了飞行员在短时间内在复杂的仪表盘上按流程处理重要事项。衍生而来的清单在现代医学实践中的重要性才是我们真正关注的，今天我要向大家介绍的是一本由美国籍印度裔医生阿图.葛文德写的《清单革命》一书。
阿图医生认为人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”--因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误，一类是“无能之错”--因为我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。前者可以原谅，而后者却不能原谅。在人类历史的绝大部分时间里，我们的生活主要被“无知之错”所主宰，但是过去的几十年时间里，科学的飞速发展为我们积累了大量的知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力来应对“无能之错”的挑战。
阿图.葛文德医生
笔者在这么多年的临床工作过程中，有一个很深刻的感悟，就是临床工作中的很多失误（包括误诊和误治）有一个最常见的现象就是没有根据临床规范去做。例如曾有一个怀疑下肢血栓的患者，血管外科在治疗数周的过程中竟然一次血常规都没查过，后来患者到内科检查时查血常规发现白细胞严重增高血小板下降，进一步检查发现是白血病。还有一个怀疑肺间质疾病的患者曾经在一家大牌医院住院也行支气管镜检查，但却没有按常规做肺泡灌洗，结果没有诊断清楚，患者再到笔者处就诊再次行支气管镜肺泡灌洗，之后明确为肺泡蛋白沉积症。
很多时候笔者在想一个问题：“现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的？”阿图医生认为：“主要的原因并不是金钱或者政府，也不是法律诉讼，而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。”其实应该说在人类所有的实践领域中（法律、银行交易等），知识和复杂性都与日俱增，这就会导致人们正确实施所掌握知识的难度也与日俱增。回到医学领域，当然每位医务工作者都在不断地学习新知识，在日常工作中积累经验，接受培训和练习技能；但是个人能力不是最难克服的障碍，而是我们所掌握的知识数量和复杂程度超出了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识在拯救我们的同时也让我们不堪重负。
阿图医生进一步分析，在复杂的环境下，专家要应对两大困难：第一种困难是人类记忆和注意力的谬误，即在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项；第二种困难则是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。他同时举出了曾在2006年发表在《新英格兰医学杂志》上的文章，报道了在底特律一家普通医院里，医务人员将防止中心静脉置管引流引发感染的步骤列成清单并严格执行后，神奇的效果发生了，曾经的插入中心静脉置管后10天引发的感染比例从11%降到了0，并拯救了很多患者的生命避免了不少死亡事故。因此作者提出“清单帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出操作过程中必不可少的基本步骤，从而为基准绩效建立了更高的标准。”
现代医学实践还有一个重要的现象就是我们越来越需要团队合作，例如据分析在重症监护室医护人员每天要进行178项操作，工作极端复杂，需要不同专业的专家在不同情况下通力合作完成不同的任务。要想当一个好医生，必须弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定的规程。我们既要把简单的事情做好不要犯低级错误，但也要为随机应变和主观判断留出足够的空间。
这时阿图医生深入建筑行业，想了解建筑工人是如何不犯错确保大楼不倒塌。因为现代的建筑业发展迅速，建设越来越高的房子和造型独特结构复杂的建筑，如今的建筑项目总共涉及16大行业，包括机械系统（供热、通风、管路）、运输系统、电气系统等等。当代建筑业每个阶段的复杂性和多样性超出个人能力的极限，于是建筑设计和工程设计分开了，然后每个行当再进一步细分，经历了分工再分工的演进过程。在建筑业，不同专家还很重视沟通，他们不相信某个人的智慧，而是依赖集体的智慧，确保各方面的专家都对问题进行仔细评估，并一起讨论得出解决方案，这样能将犯错的可能性大大减少。更重要的是建筑业的专家们还坚持用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题、不跳过任何简单的步骤，用另一套清单保证所有专家都对困难和意料之外的问题进行充分讨论并共同商讨出解决方案。
阿图医生在深入了解了飞行、建筑等行业后，回头反思了医疗行业，他认为相比较航空业和建筑业，医疗行业在清单制定和执行上还存在很大的差距。首先在于我们对于医疗系统的有效运作缺乏认识，要知道并不是简单地得到最好的药物、最好的设备和最优秀的专家就能解决问题，而是要将这些部分互相匹配组成最有效的系统。其次我们要承认人是不完美的，是会犯错的、会忽略细节、会一时想不起所学的知识，因此要极端复杂的世界里，制作简单、实用而有效的清单至关重要。
2014年笔者从美国学习回来后，国内的医生护士很好奇国外的同行们每天是如何工作的，笔者有幸拍下来了不少他们的工作清单可以和大家分享，简单点说就是美国医护人员的工作被各种各样的清单所占据，每天医生和护士们就拿着这些单子来填写。入院时的患者既往史个人史家族史以及体格检查结果均是由护士填写表格；住院的病程是一页正反面的A4纸，正面上半部分是当天的体检表格，通过勾选和填写完成，下半部分是诊断分析是住院医生打印出来的，背面上半部分是当天的化验结果，下半部分是处理意见。所有工作内容也是表格化，例如一个气管插管使用呼吸机的病人，在决定是否要脱机时采用表格勾选各种适应证和禁忌证的项目，最后就清楚能否拔管了。而如果是在国内，我们可能还习惯于按照经验办事，包括医生查房，上级医生可能会说出好几条标准，但毕竟人脑的记忆力再好，还是不如清单一目了然。
图1本清单是成人呼吸机自主呼吸试验方案
图2 肝素和低分子肝素使用的危险评估表
这几年我们也开始学习国外的先进经验，再加上单病种付费的需要，各级医院开始进行临床路径的工作，各级医疗机构也用各种措施鼓励员工应用临床路径。笔者在临床工作中发现不同医院不同科室不同医生的医嘱习惯千差万别，不同医院制订清单差别和随意性很大，甚至有些偏离清单的内涵。清单的最主要目的是保证医疗质量的稳定和病人的安全，减少和避免医疗的隐患，因此制订清单要有根据，主要是根据医疗规范和指南，结合本单位的实际情况。对于清单的执行开始时需要一定的物质鼓励，同时清单要尽可能简单容易操作，相信到后来医务人员会发现清单的好处会很多而自觉执行清单。
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