从津液气化论发汗、 利尿法的对立性与相通性

唐荥， 刘渊▲

一般的观点认为， 汗出 皮毛腠理， 尿出 下焦膀胱， 二者为两个独立的津液排泄过程。 汗和尿的生理联系为分消津液， 此多彼少。 “天寒衣薄则为溺与气， 天热衣厚则为汗” ［1］ ， 天热则腠理开，津液外泄为汗而小便少; 天寒则腠理闭， 津液下行为尿而汗少。 汗与尿在病理上则互为制约， 发汗过多可致小便不利， 小便不利亦忌用汗法。 “大下之后， 复发汗， 小便不利者， 亡津液故也” ［2］ 40“淋家不可发汗， 发汗必便血” ［2］ 45 。 因此， 历代诸家更多地着眼于汗、 尿的对立性， 强调 “汗多不得利小便， 恐其阴从下脱也。 失小便者亦不得发汗，虑其阳从上脱也” ［3］ 。 但纵观 《黄帝内经》 《伤寒杂病论》 及后世治法， 不难发现小便证候亦有用发汗者， 汗证亦有用利尿者， 这说明汗尿之间具有一定的协调性、 统一性。 本文将结合人体津液代谢的全貌， 阐述汗、 尿的来源及化生途径， 揭露汗、 尿之间的深层联系及发汗治尿、 利尿治汗的相关机制，以拓展汗、 尿相关证候的治疗思路。

1 汗尿同源， 藏于州都

汗、 尿是人体津液气化排泄的两大主要途径。津液来源于水谷， 通过脾胃 的运化， 上输于肺，通过肺通调水道， 下输于膀胱。 “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行， 合于四时五脏阴阳， 揆度以为常也” ［4］ 95 “水谷俱下， 而成下焦， 济泌别汁， 循下焦而渗入膀胱” ［1］ 43 “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则 能出 矣” ［4］ 40 ，汗、 尿的排出是水精四布、 五经并行的具体表现，而这正是津液下输于膀胱， 经膀胱藏津液、 气化的结果。 津液经脾胃 运化、 肺通调水道， 必悉归膀胱， 而后有所出。 因此， 膀胱是津液代谢的汇合之处， 此为汗、 尿来源于膀胱的证据之一。 膀胱所藏津液， 一方面渗入血脉、 骨髓、 形体之中发挥濡养作用， 另 一方面则通过气化作用， 形成废液排出体外 ［5］ ， “膀胱象水， 王于冬， 足太阳其经也， 肾之腑也。 五谷五味之津液悉归 于膀胱，气化分入血脉， 以成骨髓也; 而津液之余者， 入胞则为小便” ［6］ 。

关于膀胱中 废液的排出 途径， 自 王冰以 来，主要被认为是小便。 王冰也将膀胱 “气化则能出矣” 的作用概括为小便的通利: “位当孤府， 故谓都官。 居下内空， 故藏津液。 若得气海之气施化，则溲便注泄; 气海之气不及， 则闭隐不通。 故曰气化则能出矣。” ［4］ 40 历代医家多宗此说， 因此只知尿液来自 于膀胱气化， 而不知汗液亦来自 膀胱气化。 近代以来， 受到西方解剖学的影响， 又将中医之膀胱认作是西医中贮存尿液的实质器官， 而忽略中医 “藏象” 之说皆为实质器官与功能单位的整合概念， 再次蒙蔽了 汗与尿、 膀胱之间的关联。 其实唐宗海早就提出: “经所谓气化则能出者， 谓膀胱之气载津液上行外达， 出 而为汗， 则有云行雨施之象” ［7］ 12 ， 《读医笔记· 气血精神论》亦指出， “汗与 小便， 皆可 谓之津液”。 阎 振立等［8］也认为， 膀胱气化有汗、 尿两途， 膀胱所藏津液非止尿液。 林智摸等 ［9］ 则直接提出 “汗尿同源” 概念。 笔者亦认同此说， 认为汗、 尿为同源一体， 藏于州都之官。

2 上疏下利， 气机互通

津液通过肺通调水道的功能下输于膀胱后，一方面濡养形体， 另 一方面则气化形成汗、 尿排出体外。 在汗、 尿的形成与排泄过程中， 受到肺、膀胱这两个枢纽的联动调控， 且汗、 尿之间相互影响， 气机互通 ( 图 1) 。

2. 1 肺气宣降一体， 宣而为汗， 降而为尿

津液下入膀胱之后， 在膀胱的作用下， 又上还于肺， 通过肺气宣发及肺合皮毛的作用， 外泄为汗。 “夫此膀胱之水， 既化为气， 则透出膀胱，入于胞中， 上循脐旁， 气冲上膈入肺， 而还出 于口鼻， 上出 之气， 著漆石则为露珠。 在口 舌脏腑之中则为津液， 且气之出 口 鼻， 其显然者也， 又外出于皮毛， 以 熏肤润肌而为汗， 所谓气化则津液能出 者此也” ［10］ “经气归于肺， 肺朝百脉， 输精 于 皮 毛 ” ［4］ 95 “太 阴 者，行 气 温 于 皮 毛 者也”［1］ 30 。 汗孔包含于皮毛之中， 因此， 肺气宣发令津液输布于汗窍而外泄， 又温卫气而司其开合，避免汗出过度 ［11］ 。

另一方面， 肺气肃降则水道通调， 有助于尿液排出有度［12］ 。 “小便虽出于膀胱， 而实则肺为水之上源。 上源清， 则下源自 清” ［7］ 12 “肺为上焦，膀胱为下焦， 上焦闭则下焦塞。 如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉 ” ［13］ “肺本通调水道， 下输膀胱， 为尿溺” ［14］ ， 所谓下输者， 即指肺气肃降之功也。 在病理上， 肺气肃降无权， 既可见遗尿、小便数， 又可见小便不通等证候。 “肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不渴， 必遗尿， 小便数” ［15］ “水源不清而小便涩” ［7］ 11 。

肺气的宣发、 肃降虽然方向 各异， 却是一个连续的过程， 宣而后能降， 降而后能宣， 气液亦流通于肺的宣降之中， 津行则气行， 气行则津行。正如陈潮祖教授在 《中医治法与方剂》 中 指出，“肺气宣发， 是令气液能够正常出 入; 肺气肃降，是令气液能够正常升降。 宣发和肃降是相辅相成的两个方面， 肺气开宣才能正常肃降， 肺气肃降才能正常开宣。 肺气有宣有降， 津气才能正常升降出入。” ［16］ 因此， 汗、 尿在肺气作用下的排泄并非独立进行， 而是互为前提， 相互沟通。

2. 2 膀胱经腑相连， 从经为汗， 从腑为尿

从形质而言， 膀胱是贮存、 排泄尿液的基本器官。 膀胱为腑， 与足太阳膀胱经直接相连。 津液在膀胱气化下， 若从腑而走， 则化为尿液; 若从经而走， 则化为汗出 ［17］ 。 足太阳膀胱经主于肌表， 气化则能汗出， 亦能卫外而固汗， “太阳之气， 生于膀胱， 而主于肌表” ［18］ 2 “三焦膀胱者，腠理毫毛其应” ［1］ 83 “膀胱称为太阳经， 谓水中之阳， 达于外以为卫气， 乃阳之最大者” ［7］ 12 。 《伤寒论》 之太阳表实证为寒邪郁遏太阳经气， 以恶寒、发热、 无汗为眼目; 而其太阳表虚证则为风邪扰动太阳经气， 以 恶风、 发热、 汗出 为眼目。 可见太阳经气的畅达与否， 与汗液的正常排泄密切相关。 而太阳经气亦可下达于膀胱， 助膀胱尿液的排出， 如何仲皋 《脏腑通》 指出， “太阳与肺合表， 分明水气连天， 相传下达州 都官， 俨若江河淮汉”。

由于膀胱之腑、 太阳之经直接相连， 二者在气化上本为一体， 尿液、 汗液的排出 又是其气化的直接体现， 且津能载气， 亦能滞气， 若小便不利， 则膀胱不能敷布经气于表， 可致汗液异常;若汗液失常， 太阳经气不畅， 则无力 下达， 可致尿液异常。 故而汗、 尿在膀胱经腑作用下的排泄也是互为调节。

3 发汗与利尿的相互调节作用

综上所述， 汗、 尿的直接出口 虽有上下之分，但来源和气机却是同源、 互通。 由 于人体津液总量相对恒定， 所以 发汗过多则小便减少、 小便过利则汗出减少、 甚则 “亡津液” 的情况也的确存在， 但这只是基于津液总量的消耗而言， 在人体津液摄入功能正常的情况下， 二者的对立性表现并不明显， 不能因此蒙蔽了二者气机互通这一事实。 《金匮要略》 痉病篇所谓 “无汗而小便反少”，正是指出了 二者气机开合的一致性。 汗、 尿的排泄通过其各自 对肺气宣降、 膀胱气化的反馈作用而彼此影响。 由 于中医学认为气机调控的作用在于 “中和”， 即既能够开泄， 又能够统摄， 以维持津液的平衡， 故发汗可以利尿， 也可以 止尿; 利尿可以发汗， 也可以止汗。

3. 1 发汗治尿， 可通可止

汗法的直接作用在于疏通汗孔， 通行在表之津液。 汗孔不能散津， 则津气郁闭 为邪， “皮毛者， 肺之合也， 皮 毛 先受 邪 气， 邪 气 以 从其合也”［4］ 146 。 汗孔不开， 一则肺气宣发之路受阻， 肺气宣发不及， 则下降不利， 可致小便不通或制约无权， 出现尿闭、 尿频等证候。 二则， 太阳主表，汗孔不开则太阳经气失畅， 不能下达于膀胱， 亦可致前述证候。 因此， 通过发汗之法， 疏通汗孔，可使肺气宣发如常， 肃降有功， 太阳 经气畅通，如约下行， 则尿液排泄有度。如 《侣山堂类辩》 中记载一例， “治一水肿者， 腹大， 肤肿， 久服八正 散、 琥珀 散、 五子、五皮之类， 小便仍淋漓， 痛苦万状。 以 苏叶、 防风、 杏子三味， 各等分， 令煎汤温服， 覆取微汗，而水即利矣” ［18］ 25 。 再如， 赵士魁以汗法治愈遗尿一例， 其患者遗尿三载， 屡用肾气丸、 补中益气汤、 缩泉丸、 桑螵蛸散等升提、 收涩无效， 而赵氏施以麻黄汤加减共 6 剂， 汗出而遗尿止 ［19］ 。 可见汗法治疗尿液失常， 既可通利、 又可制约。

3. 2 利尿治汗， 可散可收

利尿法的直接作用在于疏利膀胱， 通行尿液。尿液的排泄是肺气肃降和膀胱气化的结果， 也是影响二者气机的重要因素。 若小便排出 不利， 津凝于下， 则不能上还于肺， 输于皮毛; 膀胱不能化气行经于外， 太阳经气阻滞， 一则不能布散津液于汗孔， 可见汗不出 证候; 二则不能温卫气于皮毛固摄津液， 可见汗出 过多证候。 因此， 通过利尿之法， 使下焦津气得畅， 则 津液上还外达，卫气上宣外布， 汗液排泄正常。有利尿则汗出者， 如 《金匮要略》 之 “脉浮，小便不利， 微热消渴者， 宜利小便发汗， 五苓散主之”， 又如北宋医家韩祇和记载一无汗发黄证之“两手寸脉不见， 关尺脉沉迟细微， 腹满小便涩，四肢遍身冷， 面如桃花， 一身尽黄。 先投茵陈茯苓汤半剂， 小便得利; 次服茵陈四逆汤， 脉出 四肢热， 目 中 黄先退， 次日 大汗”。 有利尿而汗止者， 如 《素问· 病能论》 之 “有病身热解， 汗出如浴， 恶风少气， 此为何病? 岐伯曰: 病名 日 酒风。 帝曰: 治之奈何? 岐伯日 :以 泽泻、 术各十分， 糜衔五分， 合， 以三指撮， 为后饭”， 《伤寒论》 之 “汗出而渴者， 五苓散主之”， 《外台秘要》延年泽泻汤之 “疗大虚烦躁， 止汗治气方， 泽泻、茯苓各二两， 牡蛎 ( 熬) 、 白 术各一两， 生姜半两”， 可见， 利尿法对汗液的调节作用亦是可散、可收。

4 发汗、 利尿法相通的临床启示

人体津液同源互通， 汗、 尿共同来源于膀胱，在膀胱经腑的气化下， 又经过肺气宣降而循上下不同的途径排泄， 因此发汗治尿， 可通可止， 利尿治汗， 可散可收， 而在具体临床中应如何抉择?关键在于辨明病本在上在下、 在经在腑。 若病本在上， 症见脉浮、 舌苔薄白， 或兼咳嗽气喘等，此时无论尿频、 尿闭， 均应以发汗宣肺为主， 表气得畅， 肃降行令， 小便症状自 然得以 解决; 此时若见尿频而予收涩， 则闭 塞气机， 引 邪内 传，若见尿闭而予通利， 则利之无用， 徒伤正气。 若病本在下， 症见脉沉、 舌胖水滑苔白 腻， 或兼水肿、 小便不通， 此时无论汗多、 汗少， 均应以 利水为主， 里饮得除， 表气自 和; 此时若见汗多而予收敛， 则聚饮成痰， 汗虽暂止而气机壅滞， 若见无汗而予发散， 则徒耗肌表津液而太阳之气化愈难。

前人所谓 “汗多不能利小便” “失小便者不得发汗” 有其特定的适用对象， 在津亏阴虚的情况下， 固 然需保存津液， 但此时必有口 干、 虚烦、舌干红、 脉细数等征象; 阳气欲脱、 小便不利时固不可发散津气， 但此时必有目 合、 手撒、 冷汗淋漓、 舌白、 脉浮散等亡阳 之象。 而以 汗治尿、以尿治汗亦有其适用对象， 是津液充沛、 阳气未衰时气化失常的治法。 津液同 源相通， 其生成、运行、 排泄在气化作用下相互协调、 制约、 反馈。若割断了 汗、 尿之间 的联系， 也就将思维局限，陷入唯知治标、 掩盖病机的境地。 发汗治尿、 利尿治汗看似出奇、 特殊， 却考虑到了津液的联动，是津液气化运行失常时的正法正治， 值得医家们在临床中留意。