病例回顾
患者男，72 岁，因排尿困难 20 余年，加重 4 天就诊于我院泌尿外科，门诊以前列腺增生收住院。患者一年前行心脏冠脉支架置入术，现术前评估心脏功能，查心脏彩超。
超声检查
超声可见：升主动脉扩张，于主动脉弓锁骨下动脉开口处至降主动脉腔内可见隔膜样回声，将管腔分为真假两腔，管腔内可探及双向血流信号。
图1 胸骨上窝扫查示：主动脉弓左锁骨下动脉开口处至降主动脉腔内可见隔膜样回声图2 胸骨上窝切面示撕裂的内膜将胸降主动脉分为真腔（TL）和假腔（FL）,真腔受挤压图3 彩色多普勒血流图可见从真腔穿过入口处流向假腔的血流，且真腔中的血流信号颜色明亮，而假腔中的血流信号颜色相对暗淡图4-5 胸-腹主动脉CTA三维重建：自主动脉弓（右侧头臂干开口水平胸3椎体水平）至腹主动脉（左肾动脉开口水平腰2椎体水平）及腹腔干起始处可见双腔影，开口于主动脉弓，真腔小，假腔大，内膜内移并可见点状钙化斑块胸-腹主动脉CTA 三维重建提示：胸-腹主动脉夹层（Stanford B型），夹层累及腹腔干近端。典型的主动脉夹层（aortic dissection）为血液通过内膜破口进入主动脉中层形成夹层血肿，这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支延伸一定的距离。患者在临床上常有剧烈疼痛、休克和压迫症状。如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状。如瘤体继续扩大，可向动脉壁外破裂引起大出血而危及生命。主动脉夹层属心血管危急病症，起病急、变化快、死亡率高，早期诊断和治疗对其预后非常重要。主动脉夹层可发生于主动脉的任一部位，但最常见的部位是主动脉瓣上5cm处和左锁骨下动脉起源处的胸降主动脉（本例患者就属于后者）。超声心动图因具有无创性、安全性，可作为诊断主动脉夹层的首选方法，其对主动脉夹层的分型具有重要意义。此外，超声心动图还能够帮助临床医师判断主动脉夹层破口的位置、腔内有无血栓、主动脉瓣反流情况、是否存在心包积液以及剥脱的内膜是否累及冠状动脉开口，从而为主动脉夹层手术方式的选择提供重要依据。检查方法：检查时，患者平卧，探头置于胸骨左缘和胸骨右缘观察主动脉根部及升主动脉近端病变，在有些患者可观察到位于心脏后方的胸降主动脉。探头置于胸骨上窝，可观察升主动脉远端病变、主动脉弓和胸降主动脉近端的病变。经胸超声心动图如检出主动脉近端扩张或主动脉瓣反流则有助于夹层的确诊。诊断要点：二维超声心动图上主动脉增宽，其内可见撕裂的内膜反射，即可诊断为主动脉夹层。1. 升主动脉内的伪像：升主动脉扩张时有时会在升主动脉腔内见到一横置的带状回声反射，此回声并非真正的撕裂的内膜反射，系多重反射等伪像引起，应加以鉴别。鉴别点如下：（1）M型曲线，其活动方向与幅度与主动脉后壁一致，位置固定；而撕裂的内膜活动方向及幅度与主动脉后壁无一定关系；（2）CDFI可见此回声带两边的血流一致；主动脉夹层患者的血流信号两侧的血流信号色泽不一样；（3）此回声带与主动脉走向一致，而撕裂的内膜反射走向不一致。2. 主动脉瘤：如主动脉夹层假腔中充满血栓，并与撕裂的内膜融为一体时，其声像图与单纯主动脉瘤伴附壁血栓形成类似，应注意鉴别。撕裂的内膜常伴有钙化，此时常可发现内膜钙化向主动脉中心移位于血栓表面；而主动脉瘤伴血栓形成时，钙化的内膜无中心移位，位于血栓的基底部。3. 主动脉瓣脱垂：当发生主动脉瓣脱垂时，脱垂的瓣膜舒张期脱入左心室流出道内，会造成大量的主动脉瓣反流。连续多切面扫查，不难发现单纯的主动脉瓣脱垂，主动脉管腔内无剥脱内膜。而主动脉夹层在血管腔内可见内膜样结构，且长度超过主动脉瓣长度。4. 主动脉弓临近血管：在经胸骨上窝探查主动脉弓时，有时会将左头臂静脉与主动脉弓重叠的图像误认为扩张的升主动脉夹层。彩色多普勒显示似为撕裂的内膜的两侧为不同性质的血流，频谱多普勒显示较宽的一侧为搏动性血流，表明为主动脉；而较窄的一侧呈连续性静脉频谱，表明为左头臂静脉。此外，左上肢静脉注射声学造影剂有助于鉴别，图像中造影剂出现的即为左头臂静脉。1.罗艳红, 吴昊, 祝明华,等. 急诊主动脉夹层超声心动图和多层螺旋CT诊断对比分析[J]. 中国超声医学杂志, 2015(2):3.2.吴国超, 朱宜春, 安庆市立医院超声科 安徽省安庆市. 主动脉夹层Ⅰ型超声表现1例[J]. 中国超声医学杂志, 2012.3.姜舒, 王小丛, 张艳丽,等. 床旁超声心动图诊断主动脉夹层动脉瘤内膜撕脱一例[J]. 中华医学超声杂志：电子版, 2021, 18(4):2.4.王新房. 《超声心动图学》(第4版)出版[J]. 中华超声影像学杂志, 2009(7):1.
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