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高建忠 | 肾虚脾困膀胱寒——淋证医案一则

李某,女,52岁。2007年11月26日初诊。

1周前突然出现尿频、尿急、尿痛,经西医诊断为急性泌尿系统感染,给予静滴抗生素7天,小便已无不适,尿常规化验正常。但腰困明显,小腹坠痛,畏寒乏力,纳食欠佳,大便尚调。舌苔薄白黏腻,脉沉细。证属脾肾不足,寒湿内困,阳气不得升浮。治以运脾升阳、温化寒湿为法,方用平胃散加味。处方:苍术9g,厚朴9g,陈皮9g,小茴香12g,续断15g,羌活3g,防风3g,车前子(包煎)15g,生甘草3g。4剂水煎服。

2007年11月30日二诊:药后诸症明显减轻,上方生甘草改为炙甘草,继服3剂。

2007年12月3日三诊:腰困已无,小腹无不适,精神、纳食明显好转,尚有畏寒,近2日时有咳嗽。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细缓。患者每年冬季易出现反复咳嗽。证属阳虚寒凝。治以温阳散寒为法,方用四逆加人参汤加味。处方:制附子(先煎)12g,干姜6g,人参6g,细辛3g,五味子9g,炙甘草6g。5剂水煎服。

药后咳止,畏寒不明显。嘱服桂附地黄丸善后。

临证见部分“热淋”患者,起病后多首选西医、西药治疗,待转诊中医时,往往温热之证不显,而多可见到“肾虚而膀胱寒”。

按:对于淋证,中医有“五淋”之分,本病起病当属“热淋”。但就诊时已经使用抗生素治疗1周,“膀胱热”已转为“膀胱寒”,且凸显“肾虚”(《诸病源候论·诸淋病候》:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”)。临证见部分“热淋”患者,起病后多首选西医、西药治疗,待转诊中医时,往往湿热之证不显,而多可见到“肾虚而膀胱寒”。此时治疗,既不可因循清热利湿以治“炎”,也不可大温大补以治肾。前者易伤脾损肾致久淋不复,后者恐“灰中伏火”,诸症复起。本案首方着眼点在于寒湿,同时考虑到了脾运、脾升、肾虚及可能的湿热残余。药后腰困很快缓解,反证此腰困并非单纯由肾虚引起。三诊转为温阳散寒,善后转为温补肾气,整个治疗过程由治标始,治本终,次第井然。

首诊方用羌活、防风,为李东垣手法。或谓东垣治淋不用风药,《兰室秘藏·小便淋闭门》以通关丸治疗“不渴而小便闭”,清肺饮子治疗“渴而小便闭涩不利”,二方并未用到风药。其实,这两方为东垣治急、治标之用,非为治本而设。如治淋顾本,东垣必用升阳,因降泄之品只宜“暂用”、“从权”,“不可以得效之故而久用之”。况且,《内外伤辨惑论》中东垣治淋尚有补中益气汤加泽泻一法,并谓“非风药行经则不可”。

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