天津市泰达医院 李青
一个41岁老板，3年前因为蛋白尿、高血压住院，当时尿蛋白定量1.8g/d（正常＜0.15g/d＝，血肌酐略有升高170µmo1/L，没有贫血，肾穿确诊为局灶增生型IgA肾病，见图。
IgA肾病，尿蛋白定量超过1g/d，而且肾功能下降，根据诊疗指南，他这种情况应该使用激素或者联合免疫抑制剂治疗，同时使用沙坦类（或者普利类）降压药等药治疗。
但是，他拒绝使用激素，也拒绝用免疫抑制剂，无论我们怎么做工作也不用，而只同意使用降压药治疗。最后，我们给他用代文（缬沙坦） 络活喜（苯磺酸氨氯地平）治疗。
出院半年后复查，病情还算稳定，见图。
这下可好，他的生活可就放开了。降压药基本上也停了，可能想起来就吃一片络活喜，不再用代文，至于什么时候想起了，那就不好说了。饮食无节制，该吃吃、该喝喝。从没有停止过喝酒，此次病重后我问他出院后喝过酒吗？他说，有一个礼拜不喝了。出院三年，只有最近一个礼拜没有喝，从这句话大家就会知道他的饮食状态。
出院一年后又复查一次，病情也还稳定，见图。
他以为万事大吉了，此后，就再也没复查。
一周前，他自觉疲乏无力，下肢水肿，恶心，没有食欲，于是来院复查，你猜怎么着？血压160/100mmHg，血肌酐1800µmo1/L，血红蛋白62g/L，而且有严重的代谢性酸中毒，已经是尿毒症了，同时合并有严重的肾性贫血、心衰等，见图。
三年就发展到尿毒症，真的太可惜了！
IgA肾病是个什么病？为什么说他太可惜了？
一、什么是IgA肾病？
说IgA肾病，先说IgA。
IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等。免疫球蛋白相当于人体的'军队'，而IgA类似于'边防军'，主要负责人体防御的第一道防线。
呼吸道、消化道、尿道等部位反复的感染，比如慢性扁桃体炎等，IgA就和细菌等'入侵者'同归于尽，形成大量含有IgA的感染复合物。
感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时，误伤了肾小球滤过膜。
所以，呼吸道、肠道、尿道等粘膜反复炎症可诱发IgA肾病。不过，造成肾损伤的不是细菌感染直接导致的损伤，而是自身免疫性损伤，是自身的免疫系统损害了自己的正常组织。
激素以及免疫抑制剂可以抑制这种损伤，保护未受到损伤的肾小球免于伤害。这就是为什么IgA肾病患者要使用激素或者免疫抑制剂的原因。
IgA肾病是我国最常见的一种肾小球肾炎，约占我国肾小球肾炎的一半，也是目前我国尿毒症的主要原因。据统计，大约20% 的IgA肾病在10 年内发展为慢性肾衰竭。
IgA肾病多发于年轻人，常于呼吸道感染、肠道感染或者尿路感染后发病，主要表现为血尿、蛋白尿、高血压等，大约40％～50％的患者表现为发作性肉眼血尿。
相比其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病的进展比较快，容易发展到肾衰、尿毒症，所以IgA肾病一定要积极治疗。
IgA肾病的诊断往往需要肾穿、肾组织病理学检查。
常用的治疗措施是激素＋免疫抑制剂，目的是抑制免疫，避免更多的肾小球硬化、坏死，同时还要使用沙坦类或者普利类降压药治疗，控制或者延缓肾病进展。
二、IgA肾病如何治疗？
IgA肾病的治疗措施包括抑制免疫，严格控制血压，减低蛋白尿，延缓肾脏病进展等。
1、抑制免疫：
由于自身免疫是导致肾损害的主要原因，所以IgA肾病常需要免疫抑制治疗。
IgA肾病的疾病进展较快，更容易出现肾功能受损，所以抑制免疫治疗应该更积极。一般建议，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出现新月体，就应该使用激素治疗。
激素的使用剂量为泼尼松1 mg/kg/d，或者甲泼尼龙以0.8 mg/kg/d，足量治疗一个月后剂量递减，总疗程6～12个月。
积极的使用激素治疗，可延缓IgA肾病的进展。
根据相关诊疗指南，肾功能不全的IgA肾病患者，如果血肌酐130～260 µmo1/L，病理以活动性病变为主的，应使用糖皮质激素＋环磷酰胺治疗。
他3年前的病情符合这种情况，但是他拒绝使用激素和免疫抑制剂。
2、严格控制血压、降尿蛋白治疗：
IgA肾病以及其他慢性肾脏病大多会出现高血压，我们称肾性高血压。高血压本来是肾炎的结果，但如果不控制的话，又会反过来加速肾病进展，加速肾衰竭的发生。所以，控制血压是各种肾脏病最核心的治疗措施之一，应贯穿于肾病治疗的始终。
指南明确要求，将慢性肾脏病的血压控制在130/80mmHg以下，首选沙坦类或者普利类降压药。
降压治疗既可抑制高血压对肾小球的损伤，又可显著延缓肾病的进展，而且普利类或者沙坦类降压药还具有明确的降尿蛋白作用。
此外，多数患者需服用2种或多种药物来控制血压，常联合的药物有长效钙拮抗剂，以及利尿剂、β-受体阻滞剂和其他降压药等。
大剂量使用沙坦类或者普利类降压药，积极的控制血压，可延缓IgA肾病的进展。
3、消肿：
给予噻嗪类利尿剂或者袢利尿剂，可排除体内多余的液体，有助于控制血压，与ACEI或ARB联合使用可增加降压疗效。
4、抗感染：
对同时存在的细菌感染，可使用抗菌素抗感染治疗。
5、饮食控制：
对肾功能下降的患者，还要低盐低脂优质低蛋白饮食，以减轻肾脏负担，延缓肾病进展。
严格的饮食控制，也能延缓肾病进展。
三、三大失误导致了他尿毒症的发生
IgA肾病尽管相对较重、进展较快，但却是可控的。如果治疗及时得当的话，很少发展到重度肾衰。也就是说，只有极少数IgA肾病患者发展到尿毒症。
但是，医生给他制定的治疗措施，他几乎都没有执行。
1、拒绝使用激素和免疫抑制剂；
2、没有监测和控制血压；
3、缺乏自我管理，饮食不控制，没有定期复查。
这三大失误是他发展到肾衰的最主要原因。
而如果做得好的话，这些都是完全可以避免的。
疏忽大意，放任疾病的发展，让他不得不吞下苦果。
疾病的危害大，放任疾病的危害更大。
四、题外话
这个病例看似是一个偶然现象，但却是许多人普遍存在的健康误区在他身上的集中反映：
1、不信任医生：总是对医生的建议持怀疑态度，自己不知道怎么办，又不听专业人员对建议，最后受害的是自己。
2、妖魔化激素：临床上经常遇到这样的情况，一说用激素，还没有解释用法，病人便一口回绝。激素的确有许多副作用，但激素的作用任何药都不能取代。其实，患者应该掂量掂量，是激素的副作用大，还是疾病的危害大？再者说，医生使用激素，是有一定的规范要求的，而规范的制定是依据大数据的。
3、急功近利：浮躁的社会，许多人急功近利，反映在疾病治疗上，就是总幻想有某一种神奇的'秘方'、'偏方'、'特效药'药到病除，一劳永逸，而忽视对疾病的长期控制和自我管理。慢性肾炎是终身性疾病，其实，高血压、糖尿病、痛风等疾病，同样是终身性疾病，这些慢性病都需要终身控制和医患双方的共同管理，哪有'根治'的好事。如果你真相信有'除根'的方法，那你离上当不远了。
早期肿瘤都是可以有效治疗的，关键是定期体检早发现，根据规范正规治疗。
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