2023 年 3 月 30 日 0250 时许，厦门市**船务有限公司所属“鹭岛油3”轮载运热拌用沥青再生剂4440.5吨从大连开往潮州途中，在崇武角东南方约 6 海里处（概位：24°48'.8N/119°04'.3E）锅炉间发生火灾，造成船上生活区、驾驶台等场所过火，相关设备损坏，无人员伤亡和水域污染，构成一般等级水上交通事故。图1 鹭岛油3轮
“鹭岛油 3”轮锅炉间位于主甲板层船艉右舷，总容积 120M³，有 2 个自闭式防火门，2 个通风筒，其中送风筒直径 500MM、风机功率 1.5KW，抽风筒直径 300MM、风机功率 0.75KW。锅炉间内安装有1台供货油加热用的燃油热油锅炉及配套的2台热油循环泵、燃油、导热油、排烟管系等设备。燃油热油锅炉型号 WRY4200-0.8，设计压力 1.1MPa，最大工作压力 0.8MPa，燃料为轻柴油、燃料油，锅炉排烟温度不超过 430℃，锅炉加热介质为 320#导热油。2 台热油循环泵型式均为卧式离心泵，每台额定排量 260M³/H、额定排出压力 0.7MPa。热油循环泵进口管路上安装有滤器和阀门，滤器和阀门之间通过法兰连接，法兰连接处由金属垫圈密封，进口管路上方正对锅炉排烟管。图 4：锅炉间相关管系位置2023 年 3 月 24 日 1335 时，“鹭岛油 3”轮靠泊大连长兴岛恒力石化 108#码头装载货物热拌用沥青再生剂，装货期间船上未开启燃油热油锅炉。25 日 0830 时，装货完毕，货物总重 4440.5 吨。29 日晚餐时（1700 时至 1800 时之间），大副口头通知轮机长 2300 时左右开启燃油热油锅炉对货物进行加热。2300 时左右，轮机长启动燃油热油锅炉，使用 1 号热油循环泵。2330 时左右，轮机长与三管轮交接班，此时锅炉处于升温状态，燃烧器调整在小火档位，导热油出口温度 70℃左右。30 日 0000 时左右，三管轮将燃油热油锅炉燃烧器调至中火档位。0030 时左右，三管轮将燃油热油锅炉燃烧器调至大火档位，稳定后导热油出口温度升至 200℃左右、压力 0.3MPa 左右。三管轮和机工钱*栋值班期间轮流进行机舱巡查，其中锅炉设备主要是检查导热油温度、压力，燃油消耗等情况。0250 时左右，机工钱*栋巡班到达锅炉间层，发现锅炉间门口有黑烟冒出，走近发现锅炉间热油循环泵附近一团明火，随即在附近取出 1 支手提式灭火器，站在锅炉间门口向明火喷洒，使用灭火器后产生大量烟雾，触发锅炉间感烟式探火器发出火警警报，三管轮在机舱集控室看到锅炉间火警警报后立即赶到锅炉间，在附近取出灭火器和机工钱*栋一起灭火，两人喷洒灭火剂后发现火势继续增大，同时产生更多烟雾，立刻撤离到生活区外部艉楼甲板，撤离时未检查锅炉间两个防火门关闭情况。0252 时左右，船长听到火警警报后来到驾驶台，了解到发生火灾后，按响通用警报，广播通知船员到集合点集合（集合点位于艉楼甲板前端，与主甲板上方栈桥相通），将车钟从前进四降至前进二。船员集合后，随即开展灭火自救。轮机长指令三管轮穿上消防员装备进行探火，本人到机舱速闭阀控制箱处将所有速闭阀关闭，两三分钟后全船断电、主机停车，应急发电机自动启动向应急设备供电。主机停车后，船长在驾驶台指令大副到船艏备锚，启动应急消防泵，航速降至 2 节时抛右锚入水逐渐将船刹住。接着，船长离开驾驶台来到集合点，三管轮向船长报告锅炉间火势很大、充满烟雾，无法靠近查看现场情况，需要马上施放二氧化碳灭火。船长通知二副向锅炉间施放二氧化碳。二副和大管轮将保护锅炉间的 2 瓶二氧化碳施放。施放后，船员在艉楼甲板观察灭火情况，发现左侧门不断有浓烟冒出。施放后约二十分钟，船长指令三管轮第二次探火，三管轮从艉楼甲板左侧门进入生活区，发现内部烟雾很重，温度很高，楼梯附近有东西掉落，无法进一步查探火情。随后，船长和大管轮到二氧化碳间将剩余的二氧化碳全部施放到锅炉间。第二次施放二氧化碳后，船员继续在艉楼甲板观察火情，船长指令船员携带消防皮龙和水枪到艉楼甲板左侧门口，通过梯道向主甲板层灌水。期间，火势继续增大，船长决定弃船。0525 时，船长拨打 12395 电话向泉州市海上搜救中心报警，随后携带船舶、船员证书、航海日志等前往集合点，所有船员在集合点集合后一起撤离到艏楼甲板，向附近船舶求救。0602 时，“闽惠渔 04265”轮发现“鹭岛油 3”轮求救信号后赶来救援，靠上“鹭岛油 3”轮船艏左舷，“鹭岛油 3”轮 15名船员全部撤离到“闽惠渔 04265”轮。本起事故造成“鹭岛油 3”轮船艉上层建筑内部舱室除应急发电机间、二氧化碳间外全部过火，锅炉间、驾驶室内设备损毁，部分甲板及舱室舱璧变形，未造成人员伤亡和海域污染。据机工钱*栋所述，其巡班时发现锅炉间门口有烟雾冒出，随即火警警铃响起。据二副和船长所述，火警警铃响后船长上驾驶台，按响通用报警警铃，使用扩音器进行全船广播，然后将车钟从前进四降至前进二进行减速。根据船舶 AIS 轨迹，该轮 2023 年 3 月 30 日 0250 时前保持9.7 节左右航速航行，0252 时航速降至 8.8 节，0253 时降至 7.3节。综上，调查组推定事故发生时间为 2023 年 3 月 30 日 0250时许。火灾发生前，燃油热油锅炉处于运行状态，1 号热油循环泵运转。据机工钱*栋所述，其最早发现锅炉间 1 号热油循环泵处有明火。据三管轮所述，其在机舱集控室发现锅炉间火警警报，赶到锅炉间时看到两台热油循环泵上方有明火。现场勘验发现锅炉间 1 号热油循环泵进口管滤器法兰上半部存在黑色燃烧痕迹，滤器与阀门法兰连接处的密封垫圈上半部破损。调查组分析认为锅炉运行期间，管系中的导热油从 1 号热油循环泵进口管滤器与阀门之间的密封垫圈破损处发生泄漏。本起事故中锅炉管系内导热油全部燃烧，无法进行取样化验理化性质数据。据轮机长所述，该轮自下水后未对导热油进行过更换，也未进行过取样化验。因此，事发时导热油燃点等数据已无法判断。据厦门市**船务有限公司提供的该轮所用同型号的导热油资料，320#导热油闪点 216℃、自燃温度＞320℃。火灾发生前，燃油热油锅炉处于额定功率状态，炉内使用燃料油燃烧。据轮机长所述，锅炉正常运行期间排烟管内温度 300多摄氏度，据三管轮所述，事发前其未查看过锅炉排烟温度。根据《船用热油炉安装使用说明书》锅炉排烟温度不超过 430℃。事发前，燃油热油锅炉排烟管内的准确温度已无法查清，推定在300—430℃之间，由于排烟管为钢管，其外表面为高温状态。该排烟管由隔热材料包裹，现场勘查发现隔热防护层部分破损，隔热材料外露，拆除隔热防护层后发现锅炉排烟管下半部存在明显烧蚀痕迹，排烟管位置下放是热油循环泵管路，1 号热油循环泵进口管滤器与阀门法兰处泄漏的导热油可喷射到排烟管上。调查组分析认为，导热油喷射到燃油热油锅炉排烟管后，排烟管外表面的温度具备造成其燃烧的条件，结合船员陈述的起火位置以及现场勘查发现的管路法兰和排烟管上的燃烧痕迹，推定起火过程是燃油热油锅炉运行期间，导热油从 1 号热油循环泵进口管滤器与阀门之间的密封垫圈破损处泄漏，喷射到锅炉排烟管隔热防护层上，渗入接触到高温的排烟管后被引燃。图 5：锅炉间通风筒防火挡板未关闭
据机工钱*栋所述， 2023 年 3 月 29 日 2310 时许，其到机舱接班后直至锅炉间发生火灾，期间巡班时锅炉间 1 个自闭式防火门一直处于打开状态。火灾救助期间，石狮市怡运船舶修造有限公司工作人员登轮清理火灾现场时发现锅炉间 2 个自闭式防火门均处于打开约⅓状态。调查组现场勘查发现锅炉间 2 个通风筒的防火挡板均未关闭、处于开启状态。综上情况结合该轮本次事故中船员将全部二氧化碳施放到锅炉间未起到灭火效果的事实，调查组分析认定该轮发生火灾时锅炉间自闭式防火门未有效关闭，灭火过程中未关闭锅炉间的自闭式防火门和通风筒防火挡板。（5）锅炉间内主要设备情况
a、锅炉间 1 号热油循环泵进口管滤器法兰上半部存在黑色燃烧痕迹，滤器与阀门法兰连接处的密封垫圈上半部破损。
b、锅炉排烟管下半部隔热防护层部分破损，隔热材料外露，拆除隔热防护层后发现锅炉排烟管下半部存在明显烧蚀痕迹。
c、锅炉燃烧器从炉体脱落，对锅炉内部盘管进行水压检测发现存在泄漏情况。
图 6：滤器法兰
图 7：垫圈状况
图 8:排烟管隔热层破损
图 9：锅炉排烟管下部烧痕
“鹭岛油 3”轮燃油热油锅炉管路未进行有效的维护保养，1号热油循环泵进口管滤器和阀门间的密封垫圈老化破损，锅炉运行过程中导热油从垫圈破损处泄漏喷射到锅炉排烟管防护层上，渗入防护层后接触到高温的排烟管引起燃烧是事故发生的直接原因。三管轮值班期间未确保锅炉间自闭式防火门处于有效关闭状态，火灾应急处置过程中船长指挥施放二氧化碳前未按照公司SMS 文件《SIY/H07309CO2灭火系统操作须知》要求，关闭锅炉间防火门和通风筒，造成二氧化碳未起到灭火效果，是火势进一步扩大的原因。北海****有限公司安全管理体系不完善，未涵盖“鹭岛油 3”轮锅炉设备的关键性操作和维护保养，未有效管理“鹭岛油 3”轮安全管理体系运行；“鹭岛油 3”轮消防演习训练不足，船员对二氧化碳系统操作不熟悉是事故发生的间接原因。经调查，北海****有限公司 SMS 文件《SIY/H07313 锅炉操作须知》内容为蒸汽锅炉操作规程，公司 SMS 文件未对“鹭岛油 3”轮配备的热油锅炉制定安全操作规程。《SIY/H10101 船舶设备维护保养须知》中《船舶和设备维护周期表（轮机部）》未制定锅炉维护保养项目。根据该轮《船用热油炉安装使用说明书》，该锅炉热油循环泵每天进行机械润滑保养，每周进行机械密封保养，半年进行二级保养或大修；导热油每 2—3 个月取样化验，如指标失效应更换。而该轮《2023 年度船舶和设备维护保养计划》只列出锅炉每季度检修，未制定具体维护保养项目。北海****有限公司对该轮《2023 年度船舶和设备维护保养计划》未进行有效审核，未对船舶设备维护保养计划不全面的问题进行指导整改。该轮2023年3月份维护保养工作报表上报时间为3月26日，其中部分保养项目填写的完成日期为 2023 年 3 月 27 日，船长、轮机长的签名日期为 2023 年 3 月 31 日，公司主管部门审核日期为 2023 年 4 月 1 日。北海****有限公司对船舶上报的月度维护保养工作不实的情况未指出整改，并且进行虚假审核。“鹭岛油 3”轮 2022 年 6 月 6 日已被营口海事局开具“上述缺陷表明船舶未按照规定对设备进行有效维护保养”的 NSM运行缺陷，公司未引起重视，未有效指导督促船舶进行整改。经调查，2022 年 8 月以来，“鹭岛油 3”轮消防演习中均是模拟使用手提式灭火器灭火，未模拟施放二氧化碳，船员未进行过二氧化碳施放操作训练。本起事故是一起相关方违反相关法律法规引起的海上交通责任事故，“鹭岛油 3”轮负事故全部责任，轮机长陈*转是本起事故的主要责任人，三管轮陈*飞、船长陈*是本起事故的次要责任人，北海****有限公司负管理责任。
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