64 岁女性患者长期咳嗽达 16 年余，前往多家医院就诊却一直没有找到病因，最后因为做了一项检查找到了病因对症下药，多年咳嗽也随之缓解。这是怎么一回事呢？
让我们来看看详细病史：
64 岁女性，长期咳嗽 16 年，长年咳嗽无季节性改变，但活动或体育活动有所加重。咳痰极少，无气喘胸闷及呼吸困难，夜间无打鼾。
2007 年胃十二肠镜检查诊断为糜烂性食管炎，予奥美拉唑 40 mg bid 治疗，但咳嗽并无改善，2 个多月后停药。目前用药是阿司匹林 81 mg qd。
患者有季节性鼻窦炎史，皮肤点刺试验阳性，对尘螨、野草过敏，但患者诉鼻窦炎季节性发作时与持续性的咳嗽症状并无关联性。患者否认吸烟与使用毒品。否认家族性过敏性疾病史，无遗传性疾病史。
查体无异常，两肺无哮鸣音。近 16 年来胸部影像学、心超、喉镜、气管镜、肺功能均正常。
此次就诊予肺功能检查，查 FEV1 82% 预期值，吸入支气管扩张剂后升高到 93% 预期值，增加 13%，FEV1 增加 >200 ml，由此符合「明显可逆」的气流受限，强烈提示哮喘诊断。
遂予中等剂量吸入激素（ICS）联合长效 β2 激动剂（LABA） -- 莫米松/福莫特罗（ICS/LABA） 100/5 μg 1 吸 bid，短效 β2 激动剂按需使用。考虑到患者有糜烂性食管炎存在胃食管返流，予奥美拉唑 40 mg bid，暂定疗程 3 个月。2 个月随访咳嗽明显好转。
最终诊断：咳嗽变异性哮喘（CVA）
慢性咳嗽是指咳嗽时间 >8 周，多数慢性咳嗽与感染无关。
慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70～95%。
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）是一种不典型的哮喘，以咳嗽为唯一的症状，并无胸闷气喘，是国内慢性咳嗽最主要的原因之一。2005 年欧洲有研究发现 CVA 占慢性咳嗽的 24%，位居第一。
1. CVA 的诊断标准：
（1）咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状；
（2）具备可变气流受限的客观检查中的任一条；
a) 支气管舒张试验阳性
b) 支气管激发试验阳性
c) 平均每日 PEF 昼夜变异率 >10% 或 PEF 周变异率 >20%
（3）除外其他疾病所引起的咳嗽。
回到开始的病例，本患者表现为长期慢性咳嗽，支气管舒张试验阳性，咳嗽无其它原因可解释，最后确诊为 CVA，经 ICS/LABA 治疗后咳嗽症状明显好转。
2. 舒张试验和激发试验的重要性
2015 年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。
舒张试验用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇等，吸入支气管舒张剂后重复测定肺功能，FEV1 较用药前增加 ≥ 12%，且绝对值增加 ≥ 200 ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道受限。
哮喘缓解期舒张试验可阴性，需要进一步行激发试验，激发试验常用的吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，还有变应原、高渗盐水等。激发试验适用于非哮喘发作期、FEV1 ≥ 70% 的患者。
但激发试验主要有以下禁忌症：
FEV1<50%
近 3 月内有心肌梗塞或脑卒中
收缩压 ≥ 200 mmHg
主动脉撕裂
激发试验诊断 CVA 的阳性预期值（PPV）为 88%，阴性预期值（NPV）为 100%。
需要说明的是舒张试验与激发试验阳性假阳性较多，特别是合并心衰、COPD、支气管炎与变应性鼻炎时，所以哮喘诊断没有金标准，仅根据舒张试验与激发试验阳性不能确诊哮喘，还需要结合临床排除其它疾病。
经合适的控制哮喘治疗后，慢性咳嗽症状明显缓解，这才是诊断 CVA 最可靠的证据。所以慢性咳嗽患者治疗后的随访非常重要。
CVA 的治疗与普通哮喘并无明显不同，整个治疗过程中需要对患者进行连续的评估、调整并观察治疗反应（详见图 1）。
图 1 成人及青少年诊断哮喘后的起始控制治疗建议（GINA 2020）
初始诊断的 CVA 一般设定为第 3 级，选择低剂量 ICS/LABA 治疗，按需使用 ICS/福莫特罗或 SABA。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择哮喘控制维持 3 个月以上可考虑降级治疗以达到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。
1. 慢性咳嗽最常见的原因是咳嗽变异性哮喘；
2. 变异性哮喘是不典型的哮喘，以咳嗽为主要症状，肺功能检查有可逆的气流受限，经 ICS 吸入治疗有效；
3. 治疗参照哮喘 GINA 方案规范化个体化，随访很重要。
作者：李勇
参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）
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3. 葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学 [M]. 第 9 版. 人民卫生出版社, 2018.
4. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH, Redington AE, Morice AH. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25(2):235-243. doi:10.1183/09031936.05.00140803
5. Niimi A, Matsumoto H, Mishima M. Eosinophilic airway disorders associated with chronic cough. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22(2):114-120. doi:10.1016/j.pupt.2008.12.001
6. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. [指南] 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017.
7. Global Initiative for Asthma. GlobalStrategy for Asthma Management and Prevention, 2020. www.ginaasthma.org.
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