作者：王琪
王琪口腔诊所
中切牙间隙如果超过0.5 mm就容易被人识别，存在美学风险。
儿童混合牙列时期出现的切牙间隙，如果没有多生牙或唇系带附丽过低等异常，只要小于2 mm，大部分会在恒牙列时期自行关闭。而在混合牙列阶段仍超过2 mm的间隙，则可能会延续到未来的恒牙列，终生无法自行关闭。
中切牙间隙宽度越大，对发音的干扰也就越明显，并且影响着患者的形象与自尊。迷信的患者甚至把自身所有不好的命运全归结到“门牙”间隙，流传着“牙缝漏财”的说法，侧面反映了中切牙间隙对身心的影响。
在制定治疗计划之前，首先有必要追问病史，通过口腔临床检查及X线片或锥形束CT等影像检查了解其病因。切牙间隙产生的原因可能有：① 牙齿数目异常：如多生牙或牙齿缺失；② 牙齿大小异常：如过小牙等；③ 唇系带附丽过低，肌力的牵拉导致；④ 不良习惯：如舌前顶和咬指等；⑤ 重度牙周病：导致前牙扇形移位，间隙自然产生。
医师必须收集广泛的病史，包括上中切牙间隙出现的时间、宽度是否有变化、是否接受过正畸治疗以及全面的家族史等。对间隙宽度超过3 mm或中线异常的病例，建议通过正畸治疗来解决。如果合并牙齿颜色或形态的异常，通过正畸辅助均分间隙，再联合瓷贴面或树脂的修复方法可以实现完美的效果。
而对于间隙较小的病例，患者的选择空间就大很多。正畸是其中一种方式，但需术后较长时间的保持，否则有一定复发倾向。
另外，如用传统正畸方法带来的釉面酸蚀和口腔清洁问题，也可引发新的龋坏，而隐形矫正技术相对又比较昂贵。对于这类病例，复合树脂或局部瓷贴面或许是个更简单的选择。现通过笔者的三个部分瓷贴面病例来阐述。
病例简介 患者男性，30岁。主诉：上中切牙间隙，要求美学修复，拒绝一切伤害天然牙的修复方法，也不接受传统正畸。
检查：11、21倒V型间隙，切端间隙最宽处2.5~3 mm，近龈处间隙1 mm，基牙条件尚可，覆牙合覆盖正常。
诊断 上颌中切牙间隙。
美学计划及主要步骤 沟通确定上颌拟不磨牙局部全瓷贴面修复，建议先行洁治，患者坚持先修复再洁牙。
① 牙面喷砂并抛光，DMG加成型硅橡胶印模，技师制作；
② 浮石清洁牙面，试戴并粘接，进行首次抛光；
③ 1周后复查微调并进行二次抛光；
④ 1月后复查，进行三次抛光；
⑤ 3个月后复查，第四次抛光。
具体治疗程序及结果 见图1~12。
病例简介 患者女性，28岁。主诉：下切牙散在间隙，要求美学修复，并希望尽量不损伤健康牙。
检查：11稍扭转，32、42先天缺失，31切端釉质脱矿变色，31、41间隙3.2 mm，牙龈乳头低平，基牙条件尚可，前牙深覆盖Ⅲ°，上下颌前牙区在牙尖交错牙合时无咬合接触。牙周基本正常。
建议患者正畸治疗，在关闭间隙同时改善咬合关系，但患者无此意愿。
诊断 下前牙散隙，32、42先天缺失。
美学计划 31、41采用极少量磨牙的部分瓷贴面修复，33、43复合树脂修复，关闭微小间隙。
具体治疗程序及结果 见图13~26。
患者上前牙大间隙，近中唇面、邻面采用抛光处理，部分瓷贴面修复，术后达到了自然和美观的效果（图27~29）。
对于切牙间隙＜3 mm的病例，用部分瓷贴面关闭是一种可行的方法。
通过这3个病例的对比发现，完全零制备的部分贴面在术后抛光方面可能需花费更多的时间和就诊次数。因为没有对牙体边缘做短斜面的处理，修复体与天然牙在衔接时可能会有轻微悬突。
为在视觉上最大限度消除这种界线影响，技师在制作过程中需努力寻找牙面的纹理，巧妙地借助纹理凸凹形态来隐藏修复体的边缘线（事实上并不是所有天然牙近中邻面都是平直的，可能会有一些倒凹出现，技师在制作过程中有时为了就位不得不改变修复体边缘线位置）。
所以，对部分贴面修复，个人建议进行微小量预备。用抛光车针将拟修复范围的牙体组织抛光滑，同时预备出极薄的短斜面终止线即可。如此可减少模型上的轻微倒凹，方便技师顺利制作。另一方面，也让口内的粘接过程变得简单，更容易抛光，修复体与天然牙的衍接过渡更自然，可预期效果更理想。
部分贴面的制作相对而言要花费技师更多的时间，因为微小，所以操作过程更要求小心翼翼，否则极薄的贴面很可能在制作过程出现崩折，前功尽弃。
部分贴面对粘接的敏感性也高。粘接之前需在模型上检查就位顺序和方向，然后在口内还需再确定一次，包括邻接点是否过紧等。
试戴过程（未涂粘接剂）中，贴面颜色会看起来比天然牙偏浅，这是因为修复体极薄，与牙体之间有空气隔层所致。采用半透明色树脂粘接剂粘固之后，基牙本身的颜色随之通透出来，整体看起来便和谐自然。
建议选择颜色正常的基牙，采用单纯光固化型的树脂粘接剂，这样可最大限度减少粘接剂远期变色对贴面美学效果的影响。建议术后1周进行第二次抛光，并采用12#刀片修整边缘。术后1月、3月复诊，以后纳入常规半年至一年复诊计划。
就笔者了解，目前国内外同行有采用聚合瓷（如日本松风）或HRi（意大利美塑）等产品制作这种部分贴面，同样获得了良好的远期疗效。
小结
零预备或微小量预备的部分瓷贴面在间隙关闭病例中可实现真正的微创和无创美学。术前需严格掌握适应证，缝隙不宜超过3 mm。能够微预备或者抛光后再印模制作，效果比零预备更好一些。另外，术后要求修复体无正中和前伸的咬合干扰。因为局部贴面形态过小且超薄，很难通过CAD/CAM制作，对技师的制作难度极大，不光需要非凡的功力，更需要数倍的耐心和细致。同时，局部贴面也考验口腔医师的粘接技术，建议在橡皮障下进行粘接，对术后的抛光要求也高，建议复查数次以检查咬合和抛光情况。
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