慢性攝護腺炎起病緩慢、病情反覆、纏綿難愈,西醫易診難治。馮世綸先生診治本病,應用獨特的六經八綱辨證體系,從客觀的臨床症狀得出辨證, 從所辨之證中測得病機, 繼而細擬方藥,療效甚佳。
文/趙厚睿
適應症特點:小便不利,尿時尿道灼熱或澀痛,口乾思飲,心煩失眠等。
此證乍看是濕熱下注,或腎陰虛相火旺,用黃柏、苦參、木通等苦寒清熱利濕,又加以知母、地黃等滋陰補腎,則必致陽氣、津血傷而濕飲更盛。
馮師認為此為病久津血陰液虛而水濕盛,治療唯有用甘淡滲濕、養血生津之法,才能使邪去正復。
藥用:豬苓10g,茯苓15g,澤瀉10g,阿膠10g,滑石12g。
適應症特點:小便不利,欲尿不盡,尿後或大便時尿道有蛋清樣粘液溢出,時伴見心悸、盜汗、眠差、遺精、早泄等,用腎氣丸治療常無效,而用苦寒藥治療後常加重。
馮師認為此為營衛不和,外寒內飲之證,病久精血虛而水飲盛,濕久郁而上擾致神明不安。
治當調和營衛、益精養血兼以化飲斂神為法
藥用:桂枝10g,白芍10g,生薑10g,大棗4枚,白薇12g,炙甘草6g,生龍骨15g,生牡蠣15g,川附子6g,豬苓10g,茯苓15g,阿膠10g,澤瀉10g,滑石12g。
適應症特點:臨床症狀時輕時重,時多時少,常只見少腹拘緊或會陰隱痛,而不見小便不利等症。
馮師認為此為里寒飲停,是小建中湯的適應證,著重溫中化飲。
藥用:桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,大棗4枚,生薑10g,飴糖45g。
適應症特點:小便不利,或尿頻、尿急,或欲尿不盡,會陰不適,腰痛或身疼,口中和或口乾不思飲,或飲水後胃脘不適,甚則嘔吐等。
在辨證過程中,若用腎氣丸、六味地黃丸等補之,必使病情纏綿加重。
馮師認為此為外寒內飲之證,治療應在解表的同時予以化飲,使表解飲去,局部症狀和整體症狀自然好轉。
藥用:桂枝6g,茯苓10g,澤瀉15g,白朮10g,豬苓10g。
運用該方解表化飲多能顯效。
適應症特點:口中和或口乾不欲飲、腰困痛、小腹脹、滴白、小便不利及尿不盡、舌質淡、苔微白膩、脈沉細。
馮師認為此為里虛寒之寒濕下注證。
藥用:茯苓15g,乾薑15g,蒼朮15g,炙甘草10g。
除以上方證外,臨床還常遇:
寒濕痹阻、陽虛水氣上犯的真武湯方證。
邪郁半表半里、寒多微有熱的柴胡桂枝幹薑湯方證。
血虛水盛的當歸芍藥散方證。
上熱下寒的甘草瀉心湯方證。
里虛外寒、氣化不利的腎氣丸方證。
太少合病的柴胡桂枝湯方證。
濕熱下注的八正散證等等。
有是證用是方,做到方藥對證,慢性攝護腺炎多能痊癒。
尿道溢液、滴白(攝護腺液滴出)者,加生薏苡仁15g,川萆薢10g。
乏力、腰痛明顯者,加仙靈脾12g。
盜汗明顯者,加酸棗仁15g。
尿痛者,加大黃(熱痛明顯)3g。
小便澀痛者,加當歸10g,赤小豆15g。
會陰、睪丸墜脹者,加烏藥6g,小茴香10g。
尿頻者,加桑螵硝10g,並可適證加川楝子、五靈脂、吳茱萸等。
(一)柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散
張某,男,36歲,2007年7月21日初診。
患慢性攝護腺炎多年,四處求醫反覆不愈。
自訴小腹部疼痛連及睪丸,伴早泄,腰部及左膝困痛,下身畏涼,每日夜尿3次左右,大便溏薄。素有胃部冷痛,畏風,耳鳴,小便灼熱,口乾略苦。
近日晨起喉中有黃痰,舌淡胖苔黃厚膩,脈弦細數。
辨證屬邪郁半表半里,寒飲內停,血虛水盛。
治以和解半表半里、溫化寒飲、活血利水為法。
藥用柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加味:
柴胡12g,黃芩10g,花粉12g,生龍牡各15g,桂枝10g,乾薑6g,白芍10g,當歸10g,川芎6g,茯苓12g,澤瀉12g,炙甘草6g,車前子(包)15g,小茴香10g。
5劑,每日1劑,水煎服。
5劑後,腰部困痛、小腹脹痛減輕,口乾苦、小便灼熱感基本消失,夜尿1-2次,喉中仍有痰。
繼服上方加減治療1月余,諸症消失。
按:慢性攝護腺炎臨床症狀複雜,治療時必須辨證施治方與證應方可取效。馮師主張辨證施方,而不囿於固定方,一味地補腎壯陽或益腎填精。
本例患者的方證關鍵在於肢體冷痛,口乾或苦,心下微結,表現為上熱下寒,寒多熱少之徵,符合柴胡桂枝湯方證的邪郁半表半里偏寒的特點。
另所表現的耳鳴、腹痛拘急、小便不利、大便溏薄、舌淡胖,脈細為血虛水盛之徵,合當歸芍藥散證,故以補血活血利水法,方證對應,故收捷效。
(二)腎著湯合當歸赤小豆湯
患者,男,40歲,初診日期:2005年4月14日。
患者訴腰痛、滴白、尿頻、尿不盡半年余。
西醫診斷為:慢性攝護腺炎,經西藥抗生素治療,效不顯。今慕名而找馮老診治。
症見:滴白,腰困痛,小腹脹,牽至腹股溝處不適,夜尿3~4次,尿不盡,口乾不欲飲,大便調。舌質淡,苔薄白膩,脈沉細。
辨證:寒濕內阻,兼有氣滯血瘀。
治法:溫化寒濕,行氣活血。
處方:腎著湯合當歸赤小豆湯加味
茯苓15g,乾薑15g,蒼朮15g,炙甘草10g,赤小豆15g,當歸10g,王不留行10g,荔枝核10g,炒蒲黃(包)10g,清半夏15g,生薏苡仁15g,車前子(包)15g。
7劑,水煎服,日1劑。
結果:上方服用7劑後,腰困痛大減,小腹脹痛減輕,夜尿1~2次,滴白消失,繼服上方加減約1月余,諸症消失。
按:本例患者口乾不欲飲、腰困痛、滴白、小便不利及尿不盡、舌質淡、苔微白膩、脈沉細均為里虛寒之寒濕下注證。
同時,患者又有小腹脹,牽及腹股溝處,多為寒濕內阻,致氣機不暢、血絡瘀滯所致。
故用腎著湯溫化寒濕,當歸、赤小豆、炒蒲黃養血活血;王不留行、荔枝核行氣解郁;同時加用清半夏、生薏苡仁、車前子加強祛濕之功。
全方共奏溫化寒濕、行氣活血之功而取效。
(三)五苓散合赤小豆當歸散
葉某,男,42歲,工人。2011年6月22日初診。
患者尿頻、餘瀝不盡1年余。曾經多家醫院檢查,診斷為慢性非細菌性攝護腺炎。經西醫治療,療效不滿意,故慕名而求診於馮老。
刻下:尿頻,白天10餘次,夜間1~2次,伴有餘瀝不盡,口乾,汗出,大便2日1行,皮膚有小疹。舌淡、苔白,脈細。
證屬太陽、太陰、陽明合病。
治擬解表化飲、利濕清熱排膿。
五苓散合赤小豆當歸散:
桂枝、蒼朮、澤瀉、豬苓、當歸各10g,茯苓12g,赤小豆15g。
7劑,水煎溫服,每日2次。
禁酒,忌辛辣刺激之品。
7月2日複診:
服上藥後,尿頻明顯減少,白天小便6~7餘次,偶有夜尿,餘瀝不盡尚有,大便偏溏,口中和,汗出怕風,身癢起小疹伴有刺痛,會陰偶有刺痛。舌淡、苔白,脈細。
證屬太陽、太陰合病,系營衛不和、濕毒瘀阻,桂枝湯合赤小豆當歸散加減:
桂枝、白芍、荊芥、防風、當歸、血餘炭各10g,白蒺藜、赤小豆各15g,蛇蛻5g,炙甘草6g。7劑。
7月11日三診:尿頻已除,餘瀝減輕,余症消失。
上方加薏苡仁30g,續服7劑而痊癒。
按:慢性非細菌性攝護腺炎屬中醫「精濁」範疇。馮老治療本病,先辨八綱、六經,再辨方證。
本例患者初診症狀為尿頻、餘瀝不盡、口乾、汗出、皮疹,舌淡、苔白,脈細。辨六經屬太陽、太陰、陽明合病,辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散證,故立解表化飲、利濕清熱排膿為法,予五苓散合赤小豆當歸散而取效。
(四)腎著湯合赤小豆當歸散
患者,男,28歲。2011年7月12日初診
主訴尿頻伴腰痛3個月。
經當地醫院檢查,攝護腺液中白細胞增多( /HP),診斷為慢性攝護腺炎,服用抗生素等西藥,療效不滿意。
刻下:尿頻,白天近20次,夜尿6-7次,餘瀝不盡,腰痛下墜,小腹墜脹,口乾不明顯,汗少,大便稀,舌淡,苔白,脈弦細。
西醫診斷:慢性攝護腺炎。
中醫診斷:精濁,證屬寒濕內滯兼有瘀血。
本案辨六經屬太陰病,辨方證屬腎著湯合赤小豆當歸散加血餘炭、桑螵蛸方證。
處方:炙甘草6g,乾薑15g,蒼朮15g,茯苓15g,赤小豆15g,當歸10g,血餘炭10g,桑螵蛸10g。7劑。
7月20日複診:尿頻減輕,白天10餘次,夜間3-4次,腰痛、下腹墜脹明顯好轉,尚有餘瀝不盡,大便稍硬,口中和,納可,舌淡,苔白,脈細。
攝護腺液常規檢查:卵磷脂小體( ),白細胞( /HP)。
擬上方加益智仁10g,7劑。
7月28日三診:尿頻進一步減輕,白天6~7次,夜間1~2次,腰痛、腹墜已不明顯,小便餘瀝好轉,大便正常。舌淡,苔白,脈細。
攝護腺液常規檢查:卵磷脂小體( ),白細胞(1-3/HP)。
擬上方7劑繼服,鞏固療效。
按:本病即《金匱要略》之「腎著之病」。《金匱要略·五臟風寒積聚病》曰:
「腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利⋯⋯甘姜苓術湯主之」。
其中「小便自利」並非指小便正常,「猶曰『不禁』」(《類聚方廣義》)。這裡應包括「尿頻」。
故馮老師每遇尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等,如屬寒濕內滯者,多予甘姜苓術湯治療。如有腰重墜脹感者,更為合適。
本方由甘草乾薑湯加味而成。甘草乾薑湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》,具有溫補中陽的作用,乃治療「上虛不能制下」所致「遺尿,小便數」之祖方。「苓術並用,故反治小便自利」。
本案另加赤小豆當歸散利水活血;血餘炭、桑螵蛸消瘀縮尿。
全方共奏溫化寒濕、活血祛瘀、溫腎縮尿之功。方證相應,故取效明顯。
本文摘自《湖北中醫雜誌》2009年第31卷第1期;病例二摘自《中國民間療法》2008年第一期,作者鮑艷舉;病例三摘自《浙江中醫雜誌》2012年1月第47卷第1期,作者謝作鋼;案四摘自《中華中醫藥雜誌》2012年10月第27卷第10期,作者謝作鋼
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