案例简述
两例埋伏牙的拔除【常国礼】
客户16岁,因上前牙不齐要求矫正,
术前的曲面断层显示口腔内有4颗埋伏牙,
下颌还有3颗埋伏的多生牙,
埋伏多生牙常在替牙期因恒牙迟萌,
或错位行X线检查时被发现。
埋伏多生牙除造成错颌畸形,
邻牙牙根吸收,影响正畸治疗外,
还是引起牙源性囊肿和肿瘤的原因,
需尽早拔除。
客户选择尽早拔除下颌埋伏多生牙,
智齿选择暂时观察。
确定埋伏多生牙在颌骨中的位置非常重要,
口腔CBCT能准确判定埋伏牙位置,
可以在不同的轴向观察牙与邻牙的位置,
还可以判断患牙与唇腭(舌)侧骨面的位置关系。
冠状面显示所见
矢状面所见
麻醉通常选择下牙槽神经、舌神经、
颊长神经一次性阻滞麻醉。
为了减少术中出血,保证术野的清晰和方便操作,
可在舌侧黏膜注射含血管收缩剂(肾上腺素)的麻醉药物。
拔除埋伏牙的先决条件是要有清晰的手术视野,
选择手术切口的原则是:
易于翻瓣和缝合。
采用龈沟内切口袋型瓣,
手术切口切开时刀刃应直达骨面,
全层切开黏骨膜,
牙龈乳头保留在组织瓣上,
切口位于牙冠颊侧或舌侧牙龈沟内,
该组织瓣可以很好地显露患牙,
提供比较清晰的手术视野,方便去骨,
和各类器械的使用,
是口腔外科手术中最常用的一种切口类型。
根据术前分析的位置,用45度手机加列钻准确的定位,
尽量减少去骨量,
去骨位置尽量远离邻牙,
在邻牙附近去骨应紧贴患牙表面,
以防损伤邻牙。
挺动或牙钳拔除患牙时,
应用手指感觉邻牙是否有关联性动度,
如有较大动度,不可暴力拔除。
应增隙或分割患牙,解除邻牙阻力后,
再整体或分块拔除患牙。
暴露右下45之间舌侧的多生牙。
用微创挺挺松后取出。
多生牙上的牙囊组织需一起取出。
拔牙窝内放入明胶海绵。
缝合的目的是将组织瓣复位以利愈合,
防止术后出血、缩小拔牙创、
避免食物进入、保护血凝块。
舌侧组织疏松,
术后易引起局部的肿胀而导致吞咽困难和疼痛。
需要提前告知。
同样的方式拔除左侧的患牙及缝合伤口。
术后可适当使用抗生素和止痛药。
另一例上颌的埋伏阻生牙,
女性,38岁,
上前牙曾十年前14到24外院行烤瓷牙修复,
近期发现13牙附近骨质隆起明显,
12烤瓷牙颈部崩瓷。
拍曲面断层发现,
13埋伏阻生,牙根位于14牙根上方。
13牙冠部位于12、14牙根之间,
位置明显偏唇侧。
与客户沟通方案,
客户选择不再通过手术助萌,
或正畸、移植等方法恢复其牙弓内的位置。
由于该患者原牙上颌8颗已经制作烤瓷牙,
现患牙已经造成原固定义齿崩瓷,
患者希望将该患牙拔除。
临床采用麻醉、切口、翻瓣,去骨,显露患牙,
使用超声骨刀扩大骨面,显露患牙牙颈部及根部,
挺出牙齿,拔牙创植入骨粉,盖骨膜,缝合。
埋伏阻生牙拔除的关键是,
术前通过影像学确定患牙在颌骨内的位置,
从而决定手术入路,
去除阻挡的骨组织,
精确的去骨量及患牙是否需要分割,
合理解除拔牙阻力,
避免损伤邻牙及重要的解剖结构。
骨切割技术的发展历程,
由传统的锤子、凿子,气动手机,
电动手机,到超声骨刀切割。
超声骨刀的优势,
骨切取灵活方便,精确度高,
独立管道供水,有利于无菌操作,
术野清晰,
自身的频率只对矿化组织有切割能力,
不损伤软组织,
操作方便,术后肿胀轻,恢复快。
暴露牙冠及根部后,
用微创拔牙挺插入患牙与牙槽骨之间。
由于骨阻力被精确的去除了,
牙齿脱位很轻松。
患牙拔除后。
因去骨、拔除患牙,
骨组织出现大面积缺损。
软组织瓣下方缺少骨组织支持,
软组织瓣就可能陷入骨缺损中,
从而引起伤口感染、疼痛、
裂开和延期愈合。
骨粉使用自体血提取的CGF调拌,
将混合好的骨粉放入骨缺损区域。
骨膜覆盖骨粉表面,
组织瓣复位前检查,
将软组织瓣复位,
缝合前用生理盐水冲洗伤口,
要特别注意清洗组织瓣基底部,
此处容易残留碎屑,如有异物残留,
可导致伤口延期愈合。
由于烤瓷牙的阻挡,
缝针及线不易穿过烤瓷牙底部与黏膜之间,
常规的缝合变得异常困难。
采取的是水平褥式缝合,
该方法可以减少缝合次数。
伤口覆盖牙周塞治剂,
塞治剂用于手术后创面,
能使创面组织免受食物摩擦或外物刺激,
防止食物滞留及细菌的侵入,
起到良好的保护伤口和预防感染的作用,
促进伤口愈合。
两个患者术后恢复均良好,
术后有部分肿胀现象,
第三天开始逐渐缓解,
一周后拆线时伤口感觉无异常。
第一例病例由我的导师郑大一附院口外科朱保玉教授主刀,
感谢朱教授对我多年的指导和帮助。
感谢胡开进教授主编的《口腔外科门诊手术操作规范》,
图文并茂,非常的实用,
具有良好的临床指导作用。
本文部分文字出自该书的一些章节。
本文的病例图片由助手手机拍摄,
感谢患者的信任及商丘三和口腔团队的通力配合。
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