伤残等级及三期（误工期、护理期、营养期）鉴定申请书

      申请人：王某，男，汉族，1991年11月20日出生，住河南省内黄县，身份证号，电话.

　　申请事项：伤残等级鉴定及误工期、护理期、营养期期限鉴定。

　　事实与理由：贵院依法受理的申请人与中国人民财产保险股份有限公司某分公司、张某道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级及误工期、护理期、营养期期限进行鉴定。

　　此致

新郑市人民法院

　申请人：

　　年  月  日