一、概述 1. 颅颈交界处由枕骨、寰椎(Atlas,C1)和枢椎(Axis,C2)组成。寰枕关节和寰枢关节分别提供颈椎50%的屈曲和旋转。由于活动度大,此处也是成年人最常受伤的部位之一; 2. 寰椎骨折多见于垂直暴力损伤,最常发生于车祸伤后,横韧带损伤最多见于头颈部遭受屈曲暴力,可以是韧带中部断裂,也可以是韧带附着部分的撕脱骨折; 3. 结合病史及颈椎正侧位片、开口位片、CT、MRI检查可确诊; 4. 大部分寰椎骨折不需要手术,但所有患者都应及时发现和治疗寰椎骨折。寰椎的任何骨折都需要彻底检查寰枢间和寰枕间韧带结构。若有寰枢椎不稳,需手术治疗,如寰枢融合术,寰枕融合术等。 本期精读,由上海长征医院陈雄生主任、许政医生对「寰椎骨折和横韧带损伤」进行详细讲解。 点击下方小程序 查看「寰椎骨折和横韧带损伤」完整词条内容↓ 二、流行病学 1. 寰椎骨折通常继发于外伤(80%由交通事故引起)。寰椎骨折占所有颈椎骨折的3%~13%,占所有脊柱损伤的1%~3%,占颅颈脊柱所有损伤的25%; 2. 寰椎骨折患者的平均年龄为64岁。年龄分布呈双峰状,20岁~30岁和80岁~84岁的人最多见。 推荐视频 三、解剖学 1. 骨(图1、图2): 寰椎(C1)是由前弓、后弓及两侧的侧块构成的环形骨,无椎体、棘突等结构。有3个骨化中心。后弓发育不全畸形是一种相对常见的解剖变异,需与外伤鉴别。寰椎横突孔内有椎动脉通过。上行的椎动脉会在侧块周围弯曲并穿过椎动脉沟。椎动脉沟是后弓骨折的常见部位。 图1 寰椎与枢椎骨形态 图2 寰枕、寰枢关节及周围韧带 2. 韧带-椎管内的韧带包括: (1)横韧带:横韧带是寰枢关节的主要稳定结构,与寰椎前弓及两侧侧块前部共同形成一个环状结构,包绕齿突,防止齿突后移进入椎管。横韧带外侧附着于寰椎两侧侧块内侧面的小结节上,中央部加宽,该处遮盖一薄层关节软骨,其余部分几乎全部由胶原纤维组成。在韧带的中央部,胶原纤维相互交织形成网状结构,纤维间夹角为30°。 (2)翼状韧带:成对的翼状韧带将齿突与枕骨髁连接在一起,近端位于两侧枕骨髁的内侧,远端附着于齿突上半部分的外侧。该韧带相对强壮,有助于枕颈稳定。 (3)齿突尖韧带:位于两侧翼状韧带之间,连结齿突尖与枕骨大孔前缘的细小索状纤维束。该韧带位于正中,相对薄弱。 (4)覆膜:连接枢椎椎体后缘至枕骨大孔前部后壁,是后纵韧带的头侧延续。 3. 关节: (1)寰枕关节:由枕骨髁与寰椎上关节突构成,提供约50%的颈椎屈伸运动度。该关节为滑膜关节,有关节囊。 (2)寰枢关节:包括关节突关节和寰齿关节。关节突关节由两侧的寰椎侧块下关节面和枢椎侧块上关节面构成,为双凹滑膜关节。寰齿关节由齿突和寰椎前弓构成,后方由横韧带包裹。该关节也是滑膜关节,提供颈椎50%的旋转活动度。 四、病因学 寰椎骨折最常见的机制是高能量损伤,约80%由交通事故导致。在老年骨质疏松的患者中,低能量损伤也会导致寰椎骨折。 ▌损伤机制 1. 过伸损伤: 直接原因为额头撞击。此时常导致后弓损伤。多见于跌倒等低能量损伤,合并齿突骨折的可能性更高。与中立位相比,颈椎过伸位导致寰椎骨折的能量需求减少30%。 2. 侧方暴力:前弓骨折; 3. 侧方牵拉:粉碎性侧块骨折; 4. 轴向暴力: 寰椎承受来自头部的应力传导。常导致Jefferson骨折。 5. 屈曲损伤: 头颈部遭受屈曲暴力时,向前运动的横韧带受到枢椎齿突的切割,因而发生撕裂。 五、临床表现 ▌病例特征 常见于年轻人,最常见于交通事故伤或头顶触地的坠落伤。 ▌体格检查 注意所有颈部轴性痛或颈椎外伤的迹象。进行彻底的神经系统检查,包括颅神经、四肢运动感觉检查。对于神经体征阳性的患者,应进行球海绵体反射检查。 ▌影像学检查 1. X线检查: (1)检查目的:观察骨皮质情况,寰齿前间隙,观察寰椎侧块和枢椎侧块的相对位置。 (2)推荐摄片位:颈椎开口位、颈椎正侧位。 (3)异常发现: 开口位片: 寰椎骨皮质不连续提示寰椎骨折。Spence规则:两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和,超出6.9mm,可以认为横韧带已经断裂,同时继发C1-C2不稳。 侧位片: 成人寰齿前间隙(Anterior Atlantodental Interval,AADI)大于3mm,提示寰椎骨折或横韧带有撕裂;若AADI为3mm~5mm,提示横韧带有撕裂但翼状韧带和尖韧带仍起作用;若AADI大于5mm,则认为横韧带、翼状韧带和尖韧带均有损伤。若AADI大于10mm,则认为横韧带完全断裂。 2. CT检查: (1)检查目的: 多个平面观察骨折情况;C1侧块横韧带附着点有无撕脱骨折;若伴有C1骨折,观察两侧侧块向外分离的宽度(三维重建CT)。 (2)异常发现:CT横断面可以观察到C1的骨折情况,冠状面可以观察C1侧块横韧带附着点有无撕脱骨折。 3. MRI检查: (1)检查目的:确定是否有横韧带及脊髓的损伤。 (2)异常发现:脊髓受压或信号改变,横韧带区域异常信号或不连续。 4. 椎动脉CTA: (1)检查目的:明确椎动脉的位置。 (2)异常发现:椎动脉损伤或解剖变异。 PS:上颈椎不稳的标准包括以下几点: 1. 两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和,超出6.9mm; 2. C1/2单侧轴向旋转>45°; 3. C1/2寰齿前间距(AADI)>3mm; 4. 寰齿后间距<13mm; 5. 横韧带损伤。 ▌疾病分型 1. 寰椎骨折Gehweiler分型(图3): 图3 Gehweiler分型图示 2. 1996年,Dickman将横韧带损伤分为两型(图4),I型为韧带实体内损伤,II型损伤为横韧带在C1侧块附着点的撕脱骨折。 图4 Dickman分型图示。A:IA型;B:IB型;C:IIA型;D:IIB型 六、治疗方式 ▌支具/矫形器 1. 适应证: (1)无寰枢椎不稳,无横韧带体部损伤; (2)需手术治疗,但侧块粉碎骨折,无法置钉。 2. 治疗方式(根据骨折情况决定): (1)牵引2周; (2)支具10周~12周。 3. 备注: (1)支具的耐受性差,可能不愈合; (2)保守治疗,待侧块骨愈合后行手术治疗。 ▌手术治疗 寰枢椎融合内固定术 1. 后路钢丝/钛缆固定(Gallie、Brooks和Jenkins):目前很少使用。 2. 经关节螺钉内固定术: (1)适应证:急慢性寰枢椎不稳;不稳定Jefferson骨折(寰椎骨折Gehwiler分型TypeIII)。 (2)手术技术:经寰枢关节螺钉置入技术;空心螺钉技术;Gallie技术。 (3)备注: ●能有效维持复位,但技术难度较大,常需与Gallie技术联用以增加稳定性; ●无需C1后弓完整,但置钉前需要C1/2完全复位; ●C2峡部需要能把持住3.5mm直径的螺钉; ●有损伤两侧静脉丛导致出血的风险; ●横突孔破坏或椎动脉走行异常时,不能应用该固定。 3. 后路C1侧块螺钉联合C2螺钉的C1/2融合术: (1)适应证:齿突骨折后的C1/2不稳;横韧带断裂;不稳定Jefferson骨折;炎性疾病。 (2)手术技术: C1侧块螺钉置入技术; C2椎弓根螺钉置入技术; C2峡部螺钉置入技术; C2椎板螺钉置入技术; 植骨块的固定。 (3)备注: ●可用于脊柱后凸畸形,钉道钻孔困难或横突孔破坏而不能行Margel经关节螺钉固定的患者; ●在某些特定情况,骨折愈合后可去除C1/2椎弓根螺钉,恢复C1/2运动功能; ●C1/2多轴螺钉-棒系统使复位更加容易; ●损伤静脉丛导致的出血; ●螺钉相关性的C2神经根损伤或激惹; ●损伤C1侧块前的颈内动脉; ●手术技术难度大。 4. 经口咽前路寰椎骨折复位内固定术: (1)适应证: 寰椎前弓骨折伴寰枢椎不稳; Jefferson骨折伴横韧带损伤; 不能进行后入路的情况(如后方软组织感染等特殊情况)。 (2)手术技术: 经口咽入路显露技术; 前路C1钢板置入技术。 (3)备注: ●与后路相比,肌肉破坏少; ●可以直接对前弓骨折进行复位; ●可以保留寰枢椎的活动度; ●手术部位感染可能导致咽后壁长期不愈合; ●手术视野较为局限,手术操作困难。 寰枕融合内固定术 1. 适应证: (1)寰枢椎融合术后假关节形成; (2)枕颈或上颈椎不稳; (3)保守治疗后寰椎继发移位。 2. 手术技术: (1)枕骨固定术; (2)C1侧块螺钉置入技术; (3)C2椎弓根螺钉置入技术; (4)C2峡部螺钉置入技术; (5)C2椎板螺钉置入技术; (6)植骨块的固定。 3. 备注: (1)植骨融合最确切; (2)可提供刚性稳定,避免了术后使用halo支具; (3)术前须行CT扫描和重建来评价各钉道及C2横突孔的位置; (4)如果板的位置偏向一侧,可能由于骨质薄导致枕骨螺钉把持力差; (5)技术要求高,存在神经损伤风险。 后路C1侧块螺钉骨折复位内固定术 1. 适应证: 寰椎前弓和后弓同时骨折,伴横韧带损伤(Gehwiler分型IIIb型)。 2. 手术技术: (1)C1侧块螺钉置入技术; (2)C1骨折复位技术。 3. 备注: (1)C1侧块需相对完整,可以把持螺钉; (2)不可用于Dickman分型I型的横韧带损伤; (3)可以保留枕颈和寰枢椎的运动功能; (4)神经功能完好的患者,术后当晚即可在床上坐起,术后第一天可以站立和行走。 七、并发症 1. 寰枢椎不稳或脱位:成人AADI>5mm或两侧C1侧块外缘相对于C2向外移位之和,超出6.9mm,意味着寰枢椎不稳。I型横韧带损伤难以愈合,继发不稳甚至脱位。 2. 血管或神经损伤:寰椎骨折较少引起椎动脉及神经损伤,但内固定植入时应避免损伤椎动脉或脊髓。 3. 内固定失败:骨折不愈合,螺钉无法有效置入,以及骨折块碎裂严重无法提供有效把持,都有可能导致螺钉、钛棒断裂等内固定失败结果。 4. 活动度丧失: (1)C1/2内固定术会使颈椎丧失50%的旋转活动度; (2)枕颈融合术(C0-C2)会使颈椎丧失50%的屈伸活动度。 5. 感染: (1)手术并发症; (2)后入路发生率更高。 6. 假关节形成; 7. 颈部疼痛:20%~80%接受制动治疗的患者有颈痛。 8. 骨折不愈合:20%的非手术治疗患者存在骨折不愈合。 八、预后 大多数C1骨折通过外固定进行保守治疗可愈合。但患者应遵医嘱定期随访,如果保守治疗失败,可能需要手术干预。吸烟可影响骨折愈合,应严格戒烟。I型寰椎横韧带损伤保守治疗很难愈合,常需手术治疗。 1. 自然病程(保守治疗): (1)8%~20%的患者主诉颈部僵硬; (2)14%~80%的患者主诉颈部疼痛; (3)约34%的患者主诉活动受限; (4)需要身体对抗的运动员可能无法重返赛场。 2. 预后的影响因素: (1)稳定性取决于损伤程度和横韧带的愈合潜力; (2)长期随访结果显示,骨折移位>7mm的患者预后更差。
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