如果在手术台上发生紧急情况，要做新的手术，医院也应该尽可能的告知手术室外的家属，争取书面让他们签字同意并知晓真实情况，同意医生的紧急方案。
上诉人XX共同的上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人医院承担100％的赔偿责任，赔偿金额共计120万元（取整）。事实和理由：本案重审过程中，依据侵权责任法和修改后的民事诉讼法，原医学会鉴定的形式就废止了，原经省、市两次医学会鉴定已不具有法律效力。修改后的民事诉讼法，对鉴定程序增加两个内容：一是鉴定人要在鉴定书上签名或盖章；二是当事人对鉴定意见有异议，可以申请鉴定人出庭接受质询；经法院通知鉴定人拒不出庭的，鉴定意见不能做为认定事实的根据。原二次医学会出具的鉴定书事实不清，证据不足，没有鉴定人签名或盖章，也没有接受当事人的法庭质询。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定，鉴定意见要有鉴定人签章才具有法律效力等，省市两次医学会的鉴定已无法律效力。从2013年1月1日之后，上述医学会鉴定的形式就废止了，我方按照国家法律规定于2017年3月16日向一审法院提出司法鉴定申请。经过多次核对后结果发现，原庭审及已送鉴过的省、市医学会鉴定的鉴材有缺失。上诉人医院未补充提供缺失的病历资料，只是提交了一份断章取义的《关于患者XX住院病历的补充意见》，但补充意见不是病历，上诉人医院对缺失病历材料要负完全责任。上诉人医院提供患者病历资料有缺失、有篡改、有造假、不真实、不完整、不充分的情况下，无法进行司法鉴定程序。按照《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条之规定，不必通过司法鉴定，法院直接推定医疗机构有过错。鉴于此，在我方的再三强烈要求下，在一审法院的强制协调下，我方于2017年6月19日被允许到上诉人医院处调取患者病历资料时医院还拒不提供患者住院志病历等，我方撤回了司法鉴定申请并提供证据证明：患者一方接受了医学诊疗以及有患者死亡的损害后果，医疗行为有过错，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料。
一审法院认定我方没有提供相关证据与事实不符。一审法院未支持我方诉请没有医学科学依据，也没有法律和事实依据。上诉人医院主观认定、客观行为严重不负责任，在对患者的医疗过程中违法违规确实造成直接损害致患者死亡的后果。上诉人医院的医疗损害行为与患者的死亡从上诉人医院提供的患者病历资料中，有直接证据证明直接损害的因果关系存在。有证据证明①患者心功能正常LVEF58%，没有左心衰，没有手术指证，（见上诉人2005年5月24日心脏彩超报告单）；②患者病情没有变化或加重（见上诉人关于患者XX住院病历的补充意见）；③上诉人医院主观认定：患者心功能呈进行性下降，病情恶化，需尽快手术（见上诉人住院病历住院志P6页）。患者没有手术指征，上诉人医院主观认定、客观行为违法、违规就给患者手术就足以证明上诉人医院的医疗损害行为与患者的死亡有直接因果关系存在。上诉人医院"确定诊断"中："左心衰；乳头肌腱索断裂，二尖瓣关闭不全；冠心病？感冒致心内膜炎？心肌炎？淀粉样变性？"诊断未确诊就做手术没有依据。所以，我方认为不手术死不了人。上诉人医院未经我方同意，擅自进行"冠状动脉"搭桥手术，手术错误，在术前已对患者行"冠脉造影"后，明确诊断：患者冠脉正常，除外冠心病。一审法院判决借鉴医学会鉴定意见没有科学依据和医疗证据。上诉人医院术中临时怀疑、用"肉眼"看患者第一对角血管支配区域血运差，故行大隐静脉第一对角支搭桥。根据侵权责任法第五十五条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。上诉人医院未履行告知义务，擅自乱搭桥手术，扩大手术范围、扩大患者病情致患者死亡后果严重，应负完全赔偿责任，并不是一审认为"医疗水平所局限"，而是患者根本没有手术指征。上诉人医院术前主观认定、客观违法、违规对患者未完成基本的常规诊断和鉴别诊断及术前确认诊断医疗程序。理由是：①上诉人医院术前重点对患者未筛查确认：感冒致心内膜炎？心肌炎？淀粉样变性？的诊疗、诊断没做；②5月27日患者化验类风湿因子高，需复查或专科检查诊疗、诊断没做；③超声心动图和血培养及心脏CT、核磁等未做术前确认；④术前上诉人医院只给患者做了一个心脏彩超（不是原件是复印件且不是专有的彩超单子），诊断内容上下不符是造假的、篡改的；⑤患者术前心功能正常，术中、术后昏迷不醒与上诉人医院乱手术有直接的因果关联性。上诉人医院术中出现三次违规操作：（1）停机后才发现患者主动脉中有"气泡"？排急了立刻输血？造成患者"气体栓塞"患者昏迷。（2）患者心脏出现"室颤"？即心脏停跳？为最严重的致命性心律失常。（3）术中擅自改变增加术式，主观存在乱手术乱搭桥，做的还是错误的冠脉搭桥手术。活活把一个心功能正常、手术为改善心功能的人变成了一个昏迷不醒生命垂危、带着呼吸机直到死亡的患者。一审判决认定患者疾病的自然转归在本起医疗损害中的原因力为60%。没有医学科学依据，也没有法律和事实依据。一审判定上诉人医院医疗行为过错的原因力为40%，对我方已提供的证据认定为未提供、未采信，而且未讲清楚未采信的理由，显然是不合法、不公正的。
我方主张上诉人医院承担100%的赔偿责任证据充分，请二审法院予以认定。具体举证内容如下：事实部分：一、手术方案不合法规。患者没有左心衰，没有"二尖瓣关闭不全，重度返流"等手术指征的医疗诊断资料。术前只给患者做了一个心脏彩超（2017年9月15日庭审医院提供此证据属于复印件，不是专业的心脏彩超报告单），不能确定诊断。上诉人医院出具伪证，提供假的确定诊断结论，妨碍司法公正，请求法院调查取证，予以认定。上诉人医院确定诊断患者乳头肌腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全，没有依据，是造假、篡改的诊断。确定诊断患者冠心病？（感冒致心内瞙炎？）心肌炎？淀粉样变性？在打"?"号这些，除了冠心病确诊除外，其它未确诊就手术。二、术前、术中诊疗不合法。术前诊疗不合法，没有完成基本的医疗诊断和鉴别诊断，术前未对患者完成基本的超声心动图和血培养等最起码的常规诊断确认没做就手术。被告术前未完成如下基本诊断和鉴别诊断如下：①5月23日X线检查报告示：双肺纹理模糊,片状影，未见异常，肺内炎症征象或於血，请结合临床；②5月23日血糖肾功离子化验，检查结果：患者肾功能、肌酐稍高点；③5月24日生化组合化验，检查结果：肾功能比前检查不太好、又高点有问题；血离子有问题；还有高钠和低钾；④5月27日对患者类风湿因子进行化验，检查结果：类风湿因子稍高（可能有炎症或风湿系统疾病等因素可能高，高的不多，需复查或专科检查）；⑤5月30日术前对患者胸部CT检查回报有三条：支气管炎征象、双侧胸腔积液、肝右叶前部外侧低密度影，请进一步检查；⑥患者左心衰，感冒致心内瞙炎？心肌炎？淀粉样变性？未做超声心动图和血培养、心脏CT、左心功能测定等最起码的相关确认诊疗没做。手术不合法。术中出现三次违规操作、乱手术，未经同意擅自冠脉搭桥手术扩大患者病情致死亡。三、原医学会鉴定的形式废止，省市两次医学会的鉴定已无法律效力。四、精神损害赔偿支持数额太少，依据《最高院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》坚持主张228300元。一审法院支持6万元计算有误。五、关于我方的损失第（1）条为:已预付医疗费73400元，购药自行支出费用7168.98元，血液互助金1000元,合计81568.98元，不应按责任比例进行计算，应属于财产返还。第（2）条一审法院认定营养费6800元，虽有差别，但我方认可。第（3）条一审法院认定伙食费6800元，虽有差别，但我方认可。第（4）条主张陪护费43458元（6147元÷21.5天×76天×2人），一审法院认定5000元，我方不认可，患者从手术到术后一直昏迷生命垂危，上诉人医院要求家属24小时都得有人陪护(在ICU抢救室门外候着)，请二审法院给予考虑认定43458元确需实际发生的陪护费。第（5）条一审法院认定死亡赔偿金494650元，我方认可。第（6）条一审法院认定丧葬费36222元，虽有差别，我方认可。第（7）条主张外地亲属来连21人办理丧葬事宜支出交通费、住宿费和误工费损失合计50000元，确有实际发生，一审法院只认定5000元，我方不认可。第（8）条主张被抚养人赵凯琦（2012年2月去世）和其儿子某（孤儿）生活费合计244071元,包含赵凯琦216952元（27119/年×8年）（赵凯琦丧偶，失业、肢体二级残疾）和赵文27119元（27119元×1年）（赵文1995年出生,孩子当时正念书）。吕传红是视力一级残疾老人，有九年工龄，退休工资为579.34元。自己生活、吃药都不够，无能力抚养赵凯琦及赵文的学习和生活。请求二审法院结合实际情况予以认定244071元。第（9）条主张为鉴定支出的交通费2327元，一审法院结合鉴定次数只认定500元，我方不认可。请求二审法院予以认定。第（10）条主张患者住院期间发生的生活日用品6000元，一审法院认定2000元，我方不认可，请求二审法院予以认定6000元。第（11）条复印病历费用453.60元，一审法院予以认定，无异议。第（12）条主张办理交住院押金3000元返还，因上诉人医院12年来拒不提供真实的患者医疗结算明细清单，使我方至今无法结账，因年久又赶上搬迁住院押金收据找不到了，但确需发生不交住院押金住不了院，责任在上诉人医院，请求二审法院予以考虑认定返还3000元住院押金。我方主张精神损害抚慰金228320元（38050元×6年），一审法院判定精神损害抚慰金为60000元，我方不认可。患者死亡给家庭造成了很大的经济损失和生活负担及精神压力。请二审法院认定上诉人医院综合过错程度100%，赔偿我方精神损害抚慰金228320元。六、上诉人医院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，只提供患者缺失14项等医疗病历补充意见与国家《病历书写基本规范》规定内容不符。上诉人医院至今未提供患者XX缺失的病历资料明细如下：1、病历当中，患者从心内科转到心外科5月25日到5月30日期间的病历资料"一般护理记录"。2、临时医嘱单第2页缺失5月27日、5月29日两天的记录内容。3、长期医嘱单第2页缺失5月27日到5月30日的记录内容。4、住院志缺失5月28日、5月29日的诊疗内容。5、缺失2005年6月23日X线检查申请单和X线检查报告单，少两张。6、缺失2005年7月22日X线检查申请单，有报告。7、缺失2005年7月28日的X线检查报告单（有申请单），少一张。8、缺失2005年6月2日X线检查报告单的复印件，少一张。缺失2005年6月3日8：22分第二张图心电图，少一张。9、缺失2005年7月26日心电图请求书，少一张。10、缺失2005年6月22日心电图少一张（有请求书)。11、缺失2005年6月2日心电图少一张(有请求书)。12、缺失2005年6月3日心电图少一张(有请求书)。13、缺失患者住院期间所有的化验单及输血单等资料的复印件。14、病历中至今缺失患者死亡小结，死亡讨论内容资料，是司法鉴定送鉴鉴材的重要组成部分。（见上诉人医院提供现有病历中查无此项病历资料）。15、没有提供给患者胸部冠脉造影的片子。16、缺失住院志病历资料。17、术前讨论中，主观认定患者病危，伪造、篡改患者病情。18、上诉人医院术中篡改、伪造心脏彩超诊断报告单的结论。19、上诉人医院对患者术前"确定诊断"手术的内容存在造假、篡改，对患者手术主观认定"确定诊断"的医疗损害问题是造成患者死亡的直接原因力。20、2005年5月25日心脏彩超报告单不是原件。七、上诉人医院通过关系找到患者家属赔礼道歉、协商私了。被患者家属拒绝了。八、卞晓明和赵鲁宁两个人当时的医师资格证和医师执业证都是假的。医师资格证自1999年5月1日起施行考试制度，当时卫生部办公厅1999年10月22日印发卫医发【1999】第482号文的有关要求第三款规定：要根据有关文件要求，严格掌握政策和标准，认真、严谨、细致地做好申请医师资格、执业注册和报考材料的审核和认定的工作。当时国家的审核和认定工作还没有开始，该二人就于1999年5月1日取得医师资格证、医师执业注册证不合法，是以不正当手段取得医师资格、执业证书的，当时不具备对患者实施手术的资格及能力水平。一审判决对我方提供的证据没采信而且没讲清楚没采信的理由，请求二审法院依法调查取证其医师资格证和执业医师资格证是否真实有效、依法予以认定。
上诉人医院辩称，不同意上诉人XX的上诉请求，理由同我方上诉状内容一致。
上诉人医院上诉请求：撤销一审判决，请求改判驳回XX的诉讼请求。事实和理由：一审法院推定上诉人"未履行告知义务而使原告丧失选择权的原因力为40%",既没有医学科学依据,也没有法律和事实依据。大连市医学会和辽宁省医学会的医疗事故技术鉴定书,均明确本病例不构成医疗事故;患者死亡与院方的"告知不足"无因果关系。没有医学科学基础的一审法院不能推定急救的"冠脉搭桥术"有选择余地，不能推定"冠脉搭桥术"会增加手术风险，不能判定我院的医疗行为在患者死亡中占有40%的原因力。五原审原告一审时无正当理由撤回法医学司法鉴定申请,因此其无任何证据足以推翻以上两级医学会的鉴定意见,应当由其承担举证不能的法律责任,其主张应予驳回。一审法院适用法律错误,应适用医疗行为发生当时有效的法律依据《医疗事故处理条例》处理本案,该条例并未规定医疗事故纠纷应当支付死亡赔偿金。即使适用侵权责任法及民法的相关规定,一审法院认定患方的损失项目和数额的标准均有不当。本医患纠纷发生于2005年,至今逾10年,一审判决在患方的损失项目和数额的认定上应当适用医疗行为发生时的标准,而不是现在的标准。
XX共同辩称，不同意上诉人医院的上诉请求，具体答辩意见同我方上诉事实与理由。
一审法院认定事实：
2005年5月上旬，患者XX因喘憋，以夜间为主，不平卧，同时心前区疼痛，疼痛时间约数秒至2分钟，呈闷痛，放散后背，活动后加重，就诊于大连XX医院，经相关治疗症状缓解后，又反复发作，以"反复性喘憋伴心前区疼痛半月余"为主诉到被告处心内科住院治疗，经检查并综合治疗，确定诊断为左心衰乳头肌腱断裂二尖瓣关闭不全冠心病？心肌炎？淀粉样变性？高血压3级，极高危脑血栓后遗症。5月25日经冠脉造影检查未见异常，5月26日，转入心外科治疗。5月27日，胸CT检查显示：支气管炎征象；双侧胸腔积液；肝右叶前部外侧低密度影，请进一步检查。5月30日，被告告知原告拟在全麻低温体外循环下为患者行二尖瓣成形或置换术，原告签署了手术同意书。5月31日，被告为患者实施手术，术中见二尖瓣后叶近后内交界处多根腱索断裂，重度关闭不全，切除病变瓣叶，缝合瓣环及瓣叶切缘，将人工瓣环缝至瓣环上，复查二尖瓣闭合良，无明显返流。关胸时突然室颤，电击两次未成功，经食道超声示二尖瓣成形满意，肉眼见第一对角支血管支配区域血运差，故行大隐静脉第一对角支搭桥，复苏顺利。再次关胸时，患者又发室颤，经电击后复律，心电监测示自主与其博心律交替，心搏、血压、心律有所好转，患者逐渐平稳，在ECG、彩超及血压监测下逐层止血关胸。术后转入ICU病房给与机械通气治疗。6月2日行气管插管术，6月3日性临时起搏及CAG术，6月15日行清创缝合术。后患者出现肺内感染、急性肾功能衰竭，8月6日经抢救无效死亡。患者术后（2005年5月31日）在被告ICU入住68天。原告为患者预付医疗费73400元，购药自行支出费用（包括沐舒坦针、硫酸镁注射液等补液、勇全力营养素及CRRT治疗）7168.94元，支付血液互助金1000元。原告支出鉴定费3200元。
患者于2005年8月6日死亡后，原告收集的被告打印的日费用清单上显示2005年8月7日、8月12日、8月13日、8月14日、8月20日、8月21日继续发生治疗费。对此，原告向被告进行查询并通过新闻媒体进行了报道。被告派出工作人员找到原告，当面道歉，并承认自身管理存在问题。
在原审中，一审法院根据被告的申请委托大连市医学会医疗事故技术鉴定办公室对案涉病例进行医疗事故技术鉴定，专家组合议后意见为：
1、患者以"反复性喘憋伴心前区疼痛半月余"为主诉入院，根据患者入院时体征及相关检查，"左心衰乳头肌腱断裂二尖瓣脱垂二尖瓣重度关闭不全"诊断正确，医方选择在全麻下行二尖瓣成形或置换术，具备手术指证，无手术禁忌症。术前准备充分，手术时机选择得当。
2、手术是治疗乳头肌腱索断裂所致的二尖瓣脱垂、二尖瓣重度关闭不全的唯一治疗方法，根据术中经食道超声检查提示，二尖瓣成形手术满意。关胸时患者突然出现心肌缺血、室颤，为挽救患者生命，医方采取紧急冠脉搭桥术，是抢救患者生命的必要措施。经抢救后，患者心脏复跳，顺利脱离体外循环机。
3、患者术前冠脉造影正常不能排除在手术过程中出现记性心肌缺血的可能性。术前肺CT表现以双肺门、双肺纹理及双侧胸腔积液的改变为主，考虑与心功能不全有关。结合患者临床表现及辅助检查（提问、血常规、血沉），无活动性肺内感染的征象，
4、医方术中紧急行冠脉搭桥术未履行书面告知义务，存在告知不足。综上，医方在医疗过程中存在告知不足，但与患者死亡无因果关系。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
原告申请再次鉴定。辽宁省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室再次鉴定后认为：1、患者二尖瓣腱索断裂、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、左心衰诊断明确，具备手术适应症，行二尖瓣成形术式选择正确。
2、根据患者的症状，体征及心脏超声提示：二尖瓣后叶大部及腱索断端收缩期脱入左房，可见甩鞭样运动，脱垂部位靠近二尖瓣后联合处，瓣口探及重度返流、沿二尖瓣前叶走行。诊断明确，经药物治疗后，心功能虽有一定改善，但外科手术是解决二尖瓣脱垂并重度关闭不全的唯一有效手段。医方履行瓣膜成形术告知义务，手术时机选择得当，无手术禁忌症。
3、根据手术记录，医方术中未违反手术操作规范。术前冠脉造影正常，也无法避免术中发生急性冠脉供血不足、心肌灌注不良，可出现反复室颤等多种并发症，导致无法停止体外循环，故术中冠脉搭桥不违反急救原则。
4、医方在冠脉搭桥手术中及术后没有及时履行告知义务，存在不足。
5、医方病因诊断"心肌炎、心肌淀粉样变"无明确依据，但与患者手术治疗及死亡无因果关系。
6、胸部CT提示"两肺纹理增粗模糊、双侧胸腔积液"，患者一个月前有下呼吸道感染史，经治疗，入院时血象正常，无呼吸道感染症状，非手术禁忌症。综上，患者的死亡非医疗过失行为所致，鉴定结论为不构成医疗事故。
在本次重审诉讼中，原告于2017年3月16日向一审法院提出司法鉴定申请，申请鉴定项目为：1、被申请人对患者XX的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定；2、被申请人对患者XX的诊疗过错行为与XX患者的死亡是否有因果关系进行鉴定；3、被申请人对患者XX的诊疗过错行为与XX患者的死亡后果如果有因果关系，对其过错参与度进行鉴定。2017年6月19日，原告撤回了司法鉴定申请。
一审法院认为，原、被告的医患关系存在。原告作为患方应当对固有疾病有充分的认识和基本预期，被告作为医方应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范从事医疗活动。原告撤回被告医疗过错的司法鉴定申请，未提供证据证明被告医疗病历的瑕疵必然导致患者死亡，亦未提供证据证明被告对患者实施医疗行为时存在意图致患者死亡的主观故意，被告的医疗行为受患者病情的复杂程度、医疗水平所局限，故原告主张被告承担100％的赔偿责任证据不足，一审法院不予支持。大连市医学会作出的大连医鉴［2012］019号医疗事故技术鉴定书和辽宁省医学会做出的辽医会医鉴字［2013］159号医疗事故技术鉴定书表明，本案中患者因心功能障碍在外院治疗后反复发作又到被告处诊疗，被告根据患者的症状、体征及心脏超声提示，诊断患有"左心衰乳头肌腱索断裂、二尖瓣脱垂二尖瓣重度关闭不全"是正确的，此种情况下，外科手术室解决二尖瓣脱垂并重度关闭不全的唯一有效手段，且被告已就此向原告旅行告知义务，因此被告选择手术治疗方案不违反诊疗规范。关于手术时机的选择问题，虽然术前胸CT检查显示"支气管炎征象；双侧胸腔积液；肝右叶前部外侧低密度影，请进一步检查"，但的（一审笔误，应为"根据"）鉴定意见患者一个月前有下呼吸道感染史，经治疗，入院时血象正常，无呼吸道感染症状，非手术禁忌证，而且从语句及标点符号的使用上可以得出"请进一步检查"针对的是"肝右叶前部外侧低密度影"的问题，而非"支气管炎征象；双侧胸腔积液"，故应当认定被告手术时机选择得当。关于被告术中未告知患方而自行实施了冠脉搭桥术的问题，虽然鉴定意见认为"患者突然出现心肌缺血、室颤，为挽救患者生命，医方采取紧急冠脉搭桥术，是抢救患者生命的必要措施，不违反急救原则"，但鉴定意见中同时提出"术前冠脉造影正常，也无法避免术中发生急性冠脉供血不足、心肌灌注不良，可出现反复室颤等多种并发症，导致无法停止体外循环"，因此，被告术前没有告知在并发症发生时拟采取的如冠脉搭桥术的急救措施，术中实施冠脉搭桥术的急救措施时及术后没有及时履行告知义务，存在不足，存有过错，不能排除采取冠脉搭桥术延长手术时间、增加手术风险的可能性，故应当认定被告的医疗行为在患者死亡中占有一定原因力。冠脉搭桥术风险有很多因素，和病人的年龄、身体状况都有关，综合考虑患者自身疾病的复杂程度、我国医疗水平的实际情况以及医疗过失本身并非故意伤害等因素，认定患者疾病的自然转归在本起医疗损害中的原因力为60％，被告医疗行为过错的原因力为40％。
判决如下：一、被告XX医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX医疗费等物质损失278573元。二、被告XX医院与本判决生效之日起十日内赔偿原告XX精神损害抚慰金60000元。
本判决为终审判决。（2017）辽02民终9190号
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