睾丸及附睾的附件扭转的超声表现(上）

1. 前言

睾丸及附睾的附件,由于其解剖部位特殊,体积较小等因素,对于初学者对其正常超声表现认识不足;而临床实践中,因其解剖特点的关系,睾丸及附睾的附件的扭转临床上并非少见,随着超声高频探头的应用普及,通过超声检查技术诊断附件扭转成为可能,但由于对其超声表现认识不足,漏诊率较高,本讲座综合文献及网络有关资料,将对睾丸及附睾的附件解剖,正常超声表现,扭转后的超声及CDFI表现,超声对诊断附件的价值做一综述,期望能够让打大家对此有个知识系统的了解,由于个人水平有限,错误之处难免,诚请大家交流商榷.

2．影像解剖

附件可分为睾丸附件与付睾附件:

睾丸附件（hydatidof morgagimi）为中肾管及苗勒氏管的遗迹，位于睾丸上极睾丸与附睾头之间的沟内，含有结缔组织或胶样物，有蒂，呈小卵形结构，附着于白膜上。睾丸附件正常睾丸附件长度约1-7mm,;付睾附件起源于付睾；
因其常为带蒂的结构，所以易发生扭转。

图2-1睾丸附件位置示意图：(转自网络)

正常超声表现及分型：

图2--2睾丸附件（圆形）声像图

图2--3睾丸附件（乳头状）声像图

图2--4睾丸附件（V字形）声像图

图2--5附睾附件声像图 :附睾附件是中肾小管退化的残留物，位于附睾头部。

图2--6睾丸旁体声像图 :
睾丸旁体又叫旁睾，又一些独立或群集迂取得囊状小管而成，也是中肾小管退化的残留物，相当于女性卵巢旁体。

图2--7迷管声像图
迷管根据其连接的位置不同分为上迷管和下迷管，管的一端为盲端，另一端则与睾丸网或附睾管相连通。位于附睾头部前上方，与睾丸网相连通为上迷管；与附睾尾部的附睾管相连通为下迷管，迷管是胚胎期中肾小管退化的残留物

（以上图片摘自:宗绍云等。阴囊内男性附件细微结构的超声诊断；中国超声医学杂志2003，19（8）：621-623)

3.临床相关：
睾丸附件扭转，常见于10—13岁的儿童，症状与睾丸扭转相似，但程度较轻。临床表现为一侧阴囊突然肿大，皮肤红肿触痛，透光试验阳性，有些病例在睾丸上端可发现压痛点，阴囊皮肤可见暗蓝色小结，或可触及痛性结节，严重的患儿可同时伴有鞘膜积液。一般来说，这种扭转的疼痛部位在睾丸的上端，睾丸则仍处于正常的垂直位置。但患儿在发病初期，阴囊疼痛一般不太明显，仅在活动时疼痛加重，所以早期诊断较为困难。

国外医学文献提到睾丸附件扭转是自限性疾病，可采用非手术治疗，并着重强调附件扭转的特点是可触及阴囊内的结节。但在临床检查时，由于患儿阴囊及其内容物严重肿胀并伴有剧烈的触痛，因而在该病病程的早期，扪及结节的可能性甚低。因此，术前很难鉴别是睾丸扭转还是附件扭转。故常规临床上此类病例一律手术治疗。晚期整个睾丸肿胀难以鉴别是附睾炎、睾丸扭转还是附件扭转。因为睾丸扭转必须及时治疗，所以在这种情况下，应积极手术探查。通常在睾丸扭转六个小时后，会造成不可逆转的损害，以至于睾丸必须被切除。扭转的本质原因—般是生殖器官先天畸形。易发生在夜晚或凌晨。

4.附件扭转的超声表现

1.部位:睾丸或附睾旁的肿大块状回声;

2.回声改变:回声强度取决于病程的发展,可表现为低高及混合回声;

3.可伴有附睾头增大、反应性水肿、鞘膜积液及阴囊壁增厚等征象;

4.CDFI:肿大块状回声内部未见血流信号，而附睾和睾丸及阴囊被膜有血管信号;

附件扭转在临床上也不少见，但是，在超声上，正常与扭转睾丸附件的大小及回声存在重叠;这些重叠可能导致对睾丸附件扭转的误诊。因由于受附件较小及部分彩超仪器血流敏感性不高等原因，附件扭转的诊断率受到了限制；
个人体会，有典型临床表现的患者，如果睾丸及附睾　精索未见异常，应想到附件扭转的可能，如果在睾丸及附睾外并与二者紧密联系有异常回声（或低回声或高回声），应想到附件扭转的可能；进一步的ＣＤＦＩ检查是否有血流显示可帮助附件扭转的诊断！

5.病例分享：

病例1:睾丸附件扭转-by mazhe315

患者，男，39岁，发病前参加一场篮球比赛（自述发挥极佳），第二天左侧阴囊疼痛，3天后来院就诊；

图5-1：睾丸上极与附睾头之间的低回声区,边界不清

图5-2：CDI其内未见血流信号,睾丸周边点状血流

图5-3:手术所见

图5-4:切除的睾丸附件,手术结果：睾丸附件扭转。

病例2:正常附件

图6-:患儿10岁,超声示睾丸鞘膜积液,箭头所示为一正常睾丸附件,回声与睾丸基本一致,彩色能量图(CDE)示附件内的无血流信号,血供来源于睾丸动脉的分支;

病例3：-by mazhe315；患儿，男，10岁，左侧阴囊疼痛1天余，来院就诊

图7-1：二维超声:睾丸旁的强回声团块;

图7-2:彩色多普勒(CDFI)示高回声结构内未见血流;

图7-3: 彩色多普勒(CDFI)示对侧血流显示正常,手术证实附件扭转;

病例4：10岁男孩睾丸附件扭转。

图8-1A．长轴灰阶超声上，在睾丸与附睾头之间可见增大的睾丸附件(7.1 ×6.5 mm) （箭），呈球形，其呈强回声。鞘膜腔内可见少量液体。

图8-2：　B.长轴彩色多普勒图上睾丸附件旁可见血流增多（箭头），但在睾丸附件内未见血流。

图8-3C.标本显示睾丸附件增大，伴充血及水肿（箭头）。在其边缘可见出血灶（箭）。