西学中教研室系列医案-儿童咳嗽变异性哮喘。

张某，男，10岁。主诉：运动后干咳有喘三四月。素纳差消廋，大便可。喷嚏揉鼻子。容易起荨麻疹，喜食凉。舌苔白厚腻，右脉弦滑，左脉弦细滑。儿童咳嗽变异性哮喘，从用中药以来症状日渐减轻，经数月治疗已经几乎没有症状，目前调理复形质阶段。问题：

1.儿童疾病的病生理特点（中医）

2.通过上述病例描述和儿童病生理特点，可在《伤寒论》中试选择一首符合该病例的经方。

魏红霞：运动后干咳（痉挛性咳，边缘平滑系统高气道反应性）有喘（炎性介质释放气道水肿狭窄气流不畅）三四月。素纳差消廋（太阴体），大便可。喷嚏揉鼻子（粘膜的过敏：过敏性鼻炎）。容易起荨麻疹（皮肤过敏）喜食凉（里有热）。舌苔白厚腻（寒湿），右脉弦（少阳）滑（有湿），左脉弦（少阳）细（有寒）滑（湿痰饮）。第一个感觉射干麻黄汤，还有点像麻黄桂枝各半汤。血常规化验：淋巴高，肾阳虚，皮质激素水平低下，少阴。血小板高440气道的慢性炎症反应。通气试验结果证明，复合变异性咳嗽，变异性哮喘。鼻子痒，爱出荨麻疹，太阳，一运动就干咳，平滑肌痉挛～少阳。

 

试答：柴胡枳壳白芍甘草乌梅苍耳子藿香荆芥防风木香厚朴杏仁五味子射干半夏生地黄当归，必要时还可以加虫类，地龙蜈蚣全蝎解除平滑肌的经。运动后大喘气，考虑一是鼻炎？除了真正的喘，还要排除心有没有损伤？还是运动后肺气不足？

 

1.儿童疾病的病生理特点（中医）2728前太阳容易出现上呼吸道感染，皮肤病，麻疹，水痘荨麻疹。2.通过上述病例描述和儿童病生理特点，可在《伤寒论》中试选择一首符合该病例的经方。射干麻黄汤。麻黄桂枝各半汤加减。

 

柴雷刚：儿童疾病生理特点①脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速。②外感六淫，疫疠之气易伤小儿。③先天禀赋不足，肺，脾常不足，肝常有余，肾气不充，稚阴稚阳之体。儿童男，10岁咳嗽变异性哮喘。从舌苔上看，舌质红，苔白腻，有颗粒状突起(炎症高) 用麻黄杏仁甘草石膏汤。平喘之咳治疗咳嗽变异性哮喘，麻黄解表，杏仁平喘，石膏，甘草类皮质素消炎平喘。又荨麻疹，可加白术，防风，黄芪增强御风坚肤作用。小气道阻，FEV1改善12%，淋巴细胞高，可加僵蚕，蝉衣，地龙白芷等。舌苔白厚腻，脉弦滑，又有寒像，小儿脏腑娇稚阴稚阳之体，中病即止，又想到了一个方桂枝加厚朴杏仁汤:桂枝汤从肌而解，加厚朴以宽之，杏仁以降之，表解而喘，桂枝又温阳治荨麻疹，厚朴温脾胃。温健中阳而解。

 

程循江老师：如果讨论的不足五人这个病例就忽略，答案就不公布了。几乎所有的儿童哮喘我都用这个方为基础方，无不应验。《伤寒论》的方子都是“武功秘籍”，都需要再开发。

 

魏红霞：纳差，后期可以加兔丝子，既能促进食欲，又能补肾填精，改善淋巴高引起的皮质激素水平低些的阳虚体质，可以不。菟丝子本身还有可以扩张支气管平滑肌痉挛。这个病很常见，都参与进来吧。@柴雷刚 感觉你的道理。更接近伤寒论。有点像小青龙汤小青龙汤的组有麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、半夏、五味子、甘草等，具有解表散寒、温肺化饮的作用。其中麻黄、桂枝解表散寒，宣肺止咳；干姜、细辛温肺化饮；半夏五味子敛肺气；白芍敛阴，与桂枝配伍能调和营卫；五味子敛肺止咳，可防辛温药物耗伤肺气；甘草调和诸药。

 

柴雷刚@魏红霞 过敏性中耳炎，过敏性鼻炎，咽喉炎，过敏性支气管炎都称为变异性哮喘

 

沈龙琳：阴阳稚弱，脏腑娇嫩，形气未充。《小儿药证直诀》“小儿五脏六腑，成而未全。。。全而未壮”适应外邪环境，抵御外邪入侵及其他各种病因的能力较低，易于受外邪及饮食、药物等所伤。2）活动后咳喘发作= 运动性哮喘，运动时倾向于快速、浅浅的呼吸，通过口腔。没经过鼻子的温暖和增湿效应的凉爽干燥的空气，导致支气管狭窄。3）寻麻疹，喜食凉，纳差消瘦，苔厚腻：免疫力低下，阳明太阴，寒湿。4）FeNo 呼出气一氧化氮报告用来分析哮喘严重程度。患者报告结果显示有轻度炎症。5）六经辨病在太阴肺和脾。处方：麻黄杏仁石膏甘草+理中汤（党参，白术，干姜，炙甘草），加黄芪，防风，加半夏，厚朴，陈皮，加焦三仙

张晓慧@沈龍琳-班长 我不知道，可以用长效吸入制剂，孟鲁司特。规范治疗。这是西医的方法，也有小朋友就是这样好了的。[主要我中医就是个零。小朋友用干姜，会不会太躁？他痰又不多，大便也不稀。

程循江老师@张晓慧：可以比较中西医治疗的长短，然后给我们临床增加选择治疗手段的机会，这就是我们西学中的目的。这个患者孟鲁司他钠和口服平喘化痰药效果不好才尝试中医的，没有用气雾剂。儿童也可有寒饮。伤寒论可以给我们方证思路，但是原方一定要加减调平，否则不适合儿童的年龄体质，效果也不好，但是《伤寒论》的每一首方都需要我们从不同方向，不同的纬度去理解，这样才便于我们临床灵活运用。

魏红霞：从西理念上讲，麻黄拟肾上腺素激素作用抑直免疫反应，抑制免疫（太阳少阴药）白芍（少阳）解痉，细辛五味子一直炎症气道高反应，一运动就咳嗽，中医解释算不算一种气向上冲，桂（太阳少阳）枝平冲，在这里说温阳也行吧，半夏（阳明）干姜（太阴），抑郁腺体分泌。细辛少阴肾

魏红霞@张晓慧 这个班是西学中，西医中医两条腿走路，都可以发表自己的看法。用自己的临床经验和理论都可以。我刚开始学习的时候，和您一样。中医的方剂，大多时候都是相互监制，相互调平，还有一个剂量的问题。就如同我们做饭，油盐酱醋，都得往里面放，没有说我爱吃咸的，绝对里面就不放糖，没有说我爱吃辣的，绝对就不往里面放醋，某一种调料放多了，为了避免它不难吃，我们再加点其他佐料煎制他一下，这道饭仍然好吃。打这个比方不太恰当，不对的地方，请原谅。

沈龙琳@张晓慧 医案练习相当于开卷考试，我的基础也近零，简单查阅的相关资料。临床儿科虽接触不多，湿疹和哮喘非常常见。对于伤寒论，所知也近零。朗读过几遍而已，若问选哪个方，我也一头雾水。查了资料才发现厚朴麻黄汤和射干麻黄汤是《金匮》的方

柴雷刚：在不同的年龄段，肺功能的检测手段是不一样的，一般来说是六岁以上的孩子，可以配合肺的通气功能检测，然后在3-6岁的孩子，可以做强迫震荡，可以做肺功能的检测，年龄更小的孩子，可以做婴幼儿潮气的肺功能检测，对于慢性咳嗽，哮喘，我们还是主张是要做肺功能检测，我们在做肺功能的时候，注意给他做激发试验，或对慢性咳嗽的孩子做峰流速仪，然后我们来算变异率是不是大于13％，考虑是不是咳嗽变异性哮喘。医案里的孩子喜欢吃凉，故想到用干姜温中

冯国能：我基础比较差，特别是中医处方用药基础基本为零

覃丽莉：过敏。想到的经方射干麻黄汤（学习中医感病学概论太阳兼证中学到的），可能还可以用吴门的痉咳汤。程老师发这个病例出来以后，我第一反应有点害怕（我干妇产科的，对内科疾病很多停留在大学所学），小孩的病例感觉更难了。中午琢磨了一下，似乎也没有个很好的头绪，再想想发出来也是进步。

沈龙琳@程循江、副班长兼辅导员 程老师提到寒饮，令我想起了大青龙汤，小青龙汤 @冯国能基础差没有错，基础差是有待解决的问题。默默旁观是解决不了问题的。可试用你所知西医知识解析，咱班是西与中的汇通融合，咱班西医和中医联手互动后才能闯关打通和共同提高，如同拼图，大家一起拼，共同解决问题，个人浅见。西医出身的中医基础差，中医出身的西医基础差，都有短板，联合起来，共同讨论，解决问题，我们就强大无敌了。看了程老师发的医案，问题我也答不上，还好可用手机翻阅电子书，查阅中医儿科学，不然儿童的生理病理特点，我答不出来，此外第二题我也不会，从《伤寒论》中选一符合病例的经方，伤寒论，我只知其名而已，内容不详，太枯燥，没细读过。听到程老师提示说寒饮，想起了小青龙，大青龙的方剂名，具体区别也记不起了，于是上网搜索读后才觉得，或许可选用

程循江老师@覃丽莉：没关系的，都从这个阶段过来的，但是首先可以用你学过的中医基础知识去分析，可能不对，但是思考过程就是成长过程，也是进步过程，就怕连思考都不愿意就不是学习态度了。

赵兴：苔腻多津，脉弦滑，伏痰留饮，姜辛味夏，可以考虑厚朴麻黄汤，射干麻黄汤之类。舌红苔黄，加石膏、黄芩监制。容易起荨麻疹，气道高反应，脉弦，气管痉挛，合上四逆散或者痉咳汤之类扩气道，缓解过敏。小儿哮喘，夹饮的，小柴胡汤，咳者加干姜，五味子治疗的也很多，效果也不错，相对也比较平和，兼顾了痰饮和痉挛

程循江老师：儿童的生理特点“脏腑娇嫩，生机勃勃”，病理上“易虚易实，易寒易热”，《伤寒论》的方子适合儿童的方子不多，《小儿药证直诀》也是把“肾气丸”变成“六味地黄丸”治疗小儿五迟的。赵老师是儿科专家，我是班门弄斧，大家多听赵老师讲解

魏红霞：冰凉的东西，吃多了，从中医上说不是伤阳气吗？更不用说太多添加剂了，百害无一利。轻点算伤阳，啊，长期服用的话算是有饮邪了吧。如同小孩儿去河里趟水，受了凉以后咳嗽。

 

陈宙：幼儿特点：太阳之体，中见少阴：阳道实，或兼阴道虚；伏邪者-少阳少阴。病案试分析：1病因-似无外感。2病势-喷嚏，荨麻疹，咳喘-在表。3病性-虚实寒热错杂。4病位-太少，太阴阳明。少阳（正邪相争）

 

综合分析病机：有表证但太阳伤寒不明显，内有寒饮化热。-仍然有表里证。处方：小青龙汤变方化裁。（苓甘五味姜辛半杏大黄汤化裁）气道高敏，不排除支原体感染。用药：桂枝 猪茯苓  泽泻 白术 甘草 五味子 干姜 法夏 杏仁 鸡屎藤 厚朴 射干 柴胡 黄芩 蝉蜕 防风 滑石穿山龙 苏子 炙麻黄。由本案寒饮的理解：表里虚实，有三层。第1层-外寒+内饮。太阳风寒明显的。小青龙汤。第2层-无表有饮。没有太阳伤寒，但里有寒饮-苓甘五味姜辛夏等。所以原方把桂枝白术去了。第3层-表里证。没有太阳伤寒表证，但有表证（桂枝人是个线索），且内有饮的。五苓散。其内兼伏寒-加姜辛夏味，可按小青龙变方套路走。至于合少阳-小柴胡等，兼少阴，-附麻等，兼阳明-石膏大黄厚朴等，兼太阴-防风党参等，兼支气管痉挛-哮-射干等，兼鼻炎-苍耳子等等往里面怼就完了。病理这周课，我的体会：树立一种思维模式，用其去拆方，明理，把病机串起来。特别是病势的考虑，吴老师教导“让处方活起来，我深以为然

 

覃丽莉@陈宙：这周学病理，诊断一个疾病从四个方面入手，病因、病势、病位、病性，吴师讲了理解了，非常需要实战，感谢陈老师的实战例子

 

程循江老师公布处方如下：炙麻黄6，桂枝6， 石膏10， 干姜3，当归6， 南沙参10， 杏仁10，厚朴10（后下），细辛3， 地龙10， 川芎6， 五味子10， 青半夏10， 酒黄芩6， 白芍9，生地10，山萸肉10， 山药20， 炒神曲10， 炙甘草6

 

魏红霞：能看到5个方：续命汤加减（老人儿童气血虚），黄芩汤（抑制免疫应答的），桂枝加厚朴杏仁，肾气丸山萸肉山药生地（补肾填精调节皮质激素淋巴细胞高阳虚），还有大青龙，还加了个调消化的神曲。还加了个地龙，缓解气管痉挛的。为什么不选蜈蚣？或者是全蝎？突然想到了，因为患者血小板高，要考虑有淤血它既可以解痉，又可以抗血小板高，班长选药精准啊

 

覃丽莉：看了老师公布的处方，研究了蛮长时间，我试着分析及提问，希望得到老师的解惑

 

1.结合孩子的病史，两侧脉均滑，舌苔白腻，夹饮是是有的，运动咳而喘，喷嚏、容易起荨麻疹，太阳病兼有饮邪，用小青龙汤，防止化热加了石膏。即小青龙汤+石膏？方中还可以看到续命汤，多了当归川芎养血？老师的方是以续命汤为主方还是小青龙汤？为什么麻黄用炙麻黄呢？是因为是儿童减少副作用吗？

 

程循江老师：主方是续命汤加姜辛味夏，当归川芎都止咳，且养血复形质，柔肝而宁肝。加石膏防传阳明，又佐制麻黄。儿童呼吸道感染几乎都用蜜炙麻黄，一不使过散拔肾伤阳，二蜜炙入肺，润肺止咳。

 

2.久咳伤阴，因为左侧脉细，舌上也有裂纹，考虑阴虚，故用了生地、南沙参，是这样理解吗？厚朴有解痉作用，我看老师是注明后下的，我查了一下资料，似乎没有找到厚朴后下的解释，麻烦老师指导

 

程循江老师：生地是肾气丸，也能制约麻黄。续命汤易南沙参，南沙参补气而不燥，且能止咳见长，优于党参或人参，适合儿童至阴至阳之体。厚朴我都后下，一直都这样用，不知道教科书是什么样的？

 

3.用了生地、山萸肉、山药，是不是地黄丸的架子（因为程老师在前面的聊天中提到六味地黄丸用于小儿五迟），所以我看了以后就想到了，在这里用地黄丸是因为太阳和少阴相表里，防止内陷吗？是怎么解释比较合理呢？

 

程循江老师：生地是双补丸，山药是薯蓣丸，可以参考两个方剂的主治要点

 

4.舌两边突起，脉是弦脉，有少阳证，用了酒黄芩；纳差消瘦，加了炒神曲消食，地龙我首次接触这个药，查了一下有平喘作用，地龙使用的指征是什么？

 

程循江老师：有少阳证一定要用黄芩汤，抑制免疫反应，治疗气道高反应，也可理解少阳截断。地龙就是对症药，解痉解除支气管痉挛。儿童食积致咳最常见，每方都加消食药。续命汤张仲景说儿童妇人都可用，但是我认为还要加减才能更适合儿童的生理特点，所以经方可加减。

 

柴雷刚 @程循江、副班长兼辅导员 ，养血复形质。请问复形质怎么理解？是恢复身体吗？

 

程循江老师 @柴雷刚 在这里是精血体质根本，患病的体质因素。

 

我的理解是恢复正常的生理解剖结构，不知道对不对

 

程循江老师@何颖 也对，比如疤痕消失，肝硬化恢复，肿瘤消失，萎缩性胃炎逆转等等也是复形质。复形质有看得见的，也有看不见的，但是它是身体健康或者患病的基础。中医的最大优势就是复形质。是身体恢复正常的阴阳平衡状态，不易患病，治愈后不易复发。