柴桂枝合当归芍药散 来自佳明经方传承工作室 00:00 18:28
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗老年女性多发性疼痛的体会
杭州周佳超师兄讲述
2019年4月17日
一、柴胡桂枝干姜汤：厥阴病的代表方
（1）什么是厥阴病？
邪气位于半表半里，没有出路，本为阴证，但邪气郁久容易化热，即古人所说的“久郁之处，必有伏阳”，火性炎上，所以厥阴病经常表现为上热下寒。上热可见口渴、咽干等，下寒可见下肢冰冷等症状。
（2）厥阴病和阳明太阴合病、少阳太阴合病等如何区别？
以上都存在寒热错杂的情况，应通过辨别病位加以区别。
（3）柴胡桂枝干姜汤的组成
147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤桂枝三两，去皮 干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬 甘草二两，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
现代剂量（参考黄煌《经方使用手册》，下同）：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，牡蛎15g，炙甘草10g
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩 人参 甘草炙 生姜切，各三两
大枣十二枚，擘 半夏半升，洗
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
此方可看作由小柴胡汤加减而来：都使用了柴胡、黄芩来和解半表半里的热邪，因有胸胁满微结，故去大枣、人参；不呕，故去半夏、生姜；因有半表半里之寒，故加桂枝、干姜以温运，这也是此方与小柴胡汤相比的主要变化。
二、当归芍药散
妇人怀娠，腹中休痛，当归芍药散主之。
当归芍药散方
当归三两芍药一斤茯苓四两白术四两泽泻半斤芎窮半斤（一作三两）
现代剂量：当归10g，白芍30g，川芎20g，白术15g，茯苓15g，泽泻20g
此方可以看做四物汤和五苓散合方再减去地黄、桂枝、猪苓。从方剂组成可以看出，它主要针对血虚、水盛的一种状态。
三、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
老年女性因内分泌失调、骨质疏松等，容易产生多发性疼痛，在排除了表证、里证之后，又有口苦、口干、手脚冰凉等寒热错杂现象，就可以考虑柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
若疼痛呈发散性，可用原方；若痛处固定，可根据疼痛部位选择适当的引经药，如姜黄（肩膀疼痛）、葛根（颈椎疼痛）等。
四、病案
W女士，57岁。
主述:双侧腰部隐隐作痛1周左右，伴左膝关节、右肩关节偶尔疼痛。既往有骨质疏松、腰椎间盘突出膨出。
刻下:面黄，眠差纳少，眼皮略肿，口干口苦，大便偏干，2日1行，双足感冰凉，舌红苔白腻，脉细。
典型的上热下寒，结合六经辨证为厥阴病合血虚水盛，处以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。服用近2个月，周身状况改善明显。
五、互动
（1）李海亮师兄：应用柴胡桂枝干姜汤的舌象、脉象、证候特征？
周佳超师兄：通常有上热下寒、口干口苦、大便偏干、四肢冰冷（下肢尤甚），舌淡，苔白腻或黄腻。
（2）陈月师姐：对于脑血管病后遗症、多表现为单侧肢体疼痛的病人，如果证对上是否就可以用？还有，男士遇到这个证是否可以用？
周佳超师兄：都可以用，我临床中发现这个年龄阶段（55~65周岁）的女性用这个方比较多见，往往因为内分泌失调导致。
（3）郭襄师姐：病案中的“上热”有何表现？
周佳超师兄：口苦口干，大便偏干。
刘裕师兄：口干+便溏，就可以用。
郭襄师姐、李海亮师兄：口苦口干、大便干，也有可能是大柴胡证。
冯益良师兄：大柴胡证应当不是细脉。
（4）刘文军师兄：柴胡桂枝干姜汤证大大便到底是干是溏？按刘渡舟老师的解说，柴胡桂枝干姜汤证。就是胆热脾寒证，原文当中，已发汗而复下之，其实本方正应该也有便溏。
郭剑波师兄：便溏与太阴里虚寒如何区别？
周佳超师兄：到底是大便干还是大便溏，这个问题我以前也考虑了很长时间，也去翻了很多的资料，然后进行了一些思考，像胡老认为大便应该是偏干，像其他很多经方大家认为是大便偏溏。
那么偏溏和偏干的都是一个症状，但是我这次上完佳明老师的这个经方班的课程以后，我有这么一个体会，不管什么样的症状，我们都需要把它放到六经的框架下去思考。
比如说在里证的时候，阳明病、太阴病了都可以出现便溏，也可以出现便干，那比如说便秘，我们说的是实性、热性的便秘，那这属于阳明，那如果是虚性寒性的便秘呢，那就属于太阴，便溏的多属于虚症寒症，所以多见于太阴病。
而柴胡桂枝干姜汤的主要治疗半表半里的寒热错杂，就是上热下寒。下寒容易引起大便的异常。比如说着凉的时候，容易引起腹痛、腹泻、便溏这些症状。
但是在阳气不足，虚寒的情况下，也有可能出现便秘，因为下寒，阳气不能够振奋胃肠，那么这个时候往往容易导致胃肠功能失司而出现便秘，所以下寒既可以表现为便溏、下利清谷，也可以表现为便干、便秘。
所以，在临床当中，不要单独的只考虑一个孤证，要把这个症状结合到六经的框架下去思考。
林佳明老师：便干便溏都可以，不用纠结这个问题。
冯益良师兄：是的，太阴的便秘也不是溏便。
刘文军师兄：太阴之为病，自利。大黄附子汤是寒积里实，我认为不可混淆。
常卫江师兄：大黄附子汤归属太阴阳明合病。
（5）杨洛师兄：柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤证陷于阴证，为什么不用附子？
周佳超师兄：如果下寒症状明显，我觉得也可以用。可以参考乌梅丸的组方思维。
刘裕师兄：便溏，干姜温中，不是温上。
刘文军师兄：柴胡桂枝干姜汤，如果陷于阴证的话，应该合真武汤。柴胡桂枝干姜汤本身就是少阳胆热兼太阴脾寒证。如果陷于阴证的话，只推到了少阴的层次。加附子和合真武汤应该是情理之中。还有一种说法就是太阴脾虚寒轻证可以用轻剂四逆汤。
杨洛师兄：仲景讲太阴病，宜服四逆辈，没说理中辈。
音频整理：刘昆鑫师兄
文字整理：周德颖师兄
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