心源性胸痛可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST-抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST-抬高型心肌梗死(STEMI)。后三种称为急性冠状动脉综合征。
稳定性心绞痛的特征是运动、压力或情绪引起的剧烈胸痛。
由于动脉粥样硬化、微血管功能障碍或痉挛的存在，心肌氧供需不匹配。
这种类型的心绞痛可以通过休息或服用硝酸甘油来缓解。
肌钙蛋白水平正常。
不稳定型心绞痛(UAP)是指静止或最小负荷时发生的胸痛，其特点是心肌细胞坏死和肌钙蛋白水平正常。
不稳定型心绞痛(UAP)是由于斑块破裂伴血栓形成，导致病变血管部分闭塞所致。
NSTEMI或非ST段抬高性心肌梗死是斑块破裂和血栓形成的结果，导致部分闭塞和心内膜下梗死，肌钙蛋白水平升高。
心电图可以是正常的，也可以是异常的倒置T或ST-压低。
STEMI或ST段抬高性心肌梗死的特点是腔内完全闭塞，导致肌钙蛋白水平升高的跨壁梗死。
心电图异常伴ST段抬高或超急性T波。
- 典型的心绞痛是：
- 特征性的胸骨下疼痛不适
- 因劳累或情绪压力而引起的
- 被硝酸盐缓解或在休息几分钟后缓解。
- 不典型心绞痛符合上述两项标准。
- 非心绞痛性胸痛缺乏这些标准，或仅符合一项标准。
CAD-RADS
狭窄程度的定量评估
CAD-RADS分类的不同冠状动脉节段是基于SCCT狭窄分级和冠状动脉分段图。
所有直径>1.5mm的冠状动脉均按狭窄程度分级，临床上最相关的狭窄必须记录在案。
冠状动脉节段
LM：左冠状动脉主干
LAD：左前降支
D1：对角支1
D2：对角支2
LCX：回旋支
OM1：钝缘支1
OM2：钝缘支2
RCA：右冠状动脉
PDA：后降支
有4个修饰符可以添加到CAD-RADS类别中：
- N：表明是非诊断性的
- S：支架
- G：冠状动脉旁路
- V：易顺斑块
易损斑块包括：低密度斑块、正向重塑、斑点状钙化和餐巾环征。
冠状动脉CTA有三种斑块类型：钙化、部分钙化、非钙化
钙化斑块是一个动脉粥样硬化斑块，其中整个斑块表现为钙密度(非增强CT>130 Hu)。
部分钙化斑块动脉粥样硬化病变有两个成分，其中有钙化。
以前的术语是“混合斑块”，不再推荐。
非钙化斑块，应避免使用“软斑块”、“低密度斑块”和“纤维斑块”。
稳定斑块在组织学上的特征是大钙化，纤维组织和较小的脂质池。
易损斑块相反，可能含有斑点状钙化，大脂池(坏死核心)，其表面覆盖着一个薄薄的纤维帽。
低密度斑块
与斑块破裂相关的病变经常有一个大的富含脂质的核心，CT表现为低密度。CTA<30 HU的斑块在急性冠脉综合征中的出现率明显高于对照组(P<0.0 5)。
下图 LAD内有低密度斑块(Hu=14)，伴有严重狭窄(70%~99%)。
正向重构是指动脉粥样硬化病变部位血管壁的代偿性向外扩张，并保留冠状动脉腔。
在组织学上，正向重构的斑块有较高的脂质含量和丰富的巨噬细胞。
有正向重构斑块的患者可以出现急性冠状动脉综合征，而没有任何心脏病史。
下图 RCA中段非钙化斑块正向重构，斑块向外生长，管腔狭窄很小。
下图 LAD钙化斑块正向重构，斑块从管腔向外，没有造成LAD狭窄。
斑点状钙化通常定义为钙化<3mm。
另一种分类进一步将斑点性钙化分为小钙化(<1mm)、中等钙化(1-3 mm)和大钙化(>3mm)。小斑点状钙化在CTA是高风险斑块。
餐巾环征是CTA的高危斑块特征，它被定义为邻近冠状动脉腔的中心低密度区和围绕该中心区域的较高密度“环状”组织。
在组织学上，低密度区与大坏死核相对应，而“环状”外区与纤维斑块组织相关。餐巾环征与严重的心血管不良事件密切相关。
下图 所谓的餐巾环征(暗区)与管腔相邻，周围有较高密度的“环形”(黄色箭头)。
CASE1 CAD-RADS 1
- Agatston评分为14分，请注意主动脉瓣钙化。
- LAD存在部分钙化和钙化斑块，微小狭窄(＜25%)。
- LCX钙化斑块，微小狭窄(<25%)。
RCA远端无钙化斑块，微小狭窄(<25%)。
这个病人被归类为CAD-RADS 2，这意味着不需要做进一步的检查。
CASE2 CAD-RADS 5S
- 支架内低密度显示支架内再狭窄(<25%)。注意在远端LAD的桥接。
- LCX非钙化斑块引起轻度狭窄(25-49%)。
- OM1近端支闭塞伴远端充盈。
- RCA钙化和非钙化斑块引起轻度(25-49%)狭窄。
由于OM1分支的闭塞和支架的存在，这个病例是CAD-RADS 5S这意味着这个病人需要进一步的诊断检查。
CASE3 CAD-RADS 4A/V
- 总钙评分为0表示冠状动脉内无钙化斑块。（图未列出）
- LAD中段和D2支严重狭窄(70%~99%)。
下图 LAD管腔周围有一个中心低密度区，这个低衰减区被一个较高的密度区包围，这种现象是先前讨论过的餐巾纸环征，是一种易损斑块的特征。这个病人被归类为CAD-RADS 4A/V。
同一个病人。重建图像显示斑块的位置和斑块的长度。
此外，狭窄程度可以在VR上被认识到。
由于狭窄程度和餐巾环征的存在(在轴向图像上可见)，该患者接受ICA检查，证实存在严重狭窄。
下图A：ICA与CTA相关，显示LAD中段狭窄80%(白色箭头)，D2支狭窄60%(黑箭头)。在CTA上，D2狭窄被高估。
B：PCI术中植入药物洗脱支架(DES)，效果良好(白色箭头)。
CASE4 CAD-RADS 3合并左心室血栓
- LAD近段非钙化斑块，中度(50-69%)狭窄。
- 窦房结（SA）动脉变异。动脉通常起源于RCA，是圆锥动脉之后的第二支，但在本例中，它起源于主动脉后面的LCX。
- 左心室尖部血栓。
这个病人被归类为CAD-RADS 3这意味着这个病人需要进一步的调查。
下图A：左前降支的MPR无钙化斑块，引起中度(50-69%)狭窄。
B：心脏的所谓“蜘蛛-视图”，LAD近端有70%的狭窄。注意SA结节动脉的存在，起源于近端LCX，并向后方向运动。
下图 将药物洗脱支架(DES)植入近端LAD内，效果良好。
CASE5 CTA高估钙致狭窄
- LM-LAD中部分钙化的斑块导致中度狭窄(50-69%)(白色箭头)。
这部分的LAD是很难评估，因为有阶梯状伪影。 - D1钙化斑块导致严重狭窄(70-99%)(白色箭头)。
- LCX支架近端部分钙化，中度(50-69%)狭窄(白色箭头)。
支架无狭窄(黑色箭头)。 - RCA近端钙化斑块，微小狭窄(<25%)(白色箭头)。
RCA支架无狭窄(黑色箭头)。
支架远端的非钙化斑块导致微小狭窄(白色箭头)。
另一个RCA远端非钙化斑块引起微小狭窄(<25%)(白色箭头)。
RCA远端部分钙化斑块，轻度狭窄(25-49%)(两支白色半箭头)。
由于D1严重狭窄，并且由于某些非诊断节段，这个病人被分类为CAD-RADS 4A/N这意味着这个病人需要进一步的检查。
ICA显示近端LAD管壁不规则，最大狭窄30%。
D1显示原发50%狭窄(黑色箭头)。LCX显示管壁不规则，无支架内再狭窄。
RCA显示管壁不规则，无支架内再狭窄。
这一病例还表明，CTA在钙化情况下是评价是受限的，它可以高估实际的腔内狭窄。
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