“郁”者,滞而不通。朱震亨创“六郁”之说,计有气、血、痰、湿、热、食六郁,组“越鞠.丸”方治之。其实六郁中以木郁为先,指情绪抑郁而造成的气滞证。《内经》首创“木郁达之”说(《素问.六元正纪大论》,成为后世治疗郁证的重要指导思想。《金匮要略》组建3首治郁效方:“百合病”的百合地黄汤,“脏躁证”的甘麦大枣汤，“梅核气”的半夏厚朴汤。《景岳全书》>专有“郁证篇”,认为各种病变中均可出现气滞肝郁证:“凡五气之郁，则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”《证治汇补》认为郁证“皆因气之不周流",故提出“治当顺气为先”。《临证指南医案》强调郁证的“意疗”:“郁证全在病者能移情易性。”
“气滞"是五郁之所生,肝郁为其本,治郁所谓“木郁达之”就是要治重疏肝理气法,尤以柴胡为解郁主药。“木郁达之”,计有六法:
1)疏肝法用于气滞:选用柴胡、香附、木香、郁金、枳壳。
2)平肝法用于肝阳:选用钩藤、天麻、草决明、珍珠母、川芎。
3)柔肝法用于肝虚:选用当归、白芍、首乌、黄精、大枣。
4)清肝法用于肝热:选用丹皮栀子、黄芩、川楝子、夏枯草。
5)泻肝法用于肝火:选用龙胆草、大黄、青黛、黄柏、黄连。
6)温肝法用于肝寒:选用乌药、茴香、肉桂、吴茱萸、沉香。
郁证初起,以实为主,常见气滞证。但日久往往致虚,有三类:
1)伤神:“悲哀愁忧则心动”,主要伤心血,心失所养,神失所舍而心神不宁。
2)伤脾:“木郁克土”,损伤脾气,气血双亏。
3)伤阴:木郁水亏,既损肾阴又动虚火。
久郁致虚,但仍有木郁之象,故理虚方中不可不加解郁之品,然理气药每多香燥伤正,应人平和之品,如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陈皮等。
郁证的虚实之辨关键在于舌诊。苔薄腻质暗紫,属气滞为实,可以逍遥散为主方，抑木为主,佐以扶土,虑及气滞则血瘀,宜选加活血的丹参、红花、川芎、苏木、郁金、牛膝等。木郁能犯胃,宜选加和胃的温胆汤,尤其加菖蒲,既解郁又和胃;苔薄质淡属气虚，可以香砂六君子汤为主方,扶土为主,佐以抑木,虑及益火生土,宜选加温补的菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角胶。此称“塞因塞用”,不少虚胀证用此法取效。
诊治“郁证”要关注病因和脏腑上的联系:
(1)病因
1)气郁可致血瘀:以痛为主,心悸胸憋,舌紫斑，脉不畅。宜理气活血,投柴胡疏肝散。要选加活血的川芎、赤芍、归尾、丹参、红花、苏木等。
2)气郁可致痰凝:见梅核气,胸闷头重,舌苔白腻,脉象弦滑。宜理气祛痰,投半夏厚朴汤。要选加祛痰的法半夏、竹茹、生姜、胆星、瓜蒌、贝母等。
3)气郁可致火炎:性躁易怒,口干而苦,头痛目赤,苔黄质红,脉象弦数。宜理气清火,投丹栀逍遥散。要选加清火的丹皮、栀子、龙胆草、黄芩等。.
4)气郁可致湿阻:脘满纳呆,呕恶腹泻,舌苔黄腻，脉象滑数。宜理气化湿,投半夏.泻心汤。要选加化湿的二陈、藿梗、车前、木香、苡仁等。
5)气郁可致食停:脘腹胀痛,拒按食臭,厌食噯腐，舌苔厚腻，脉象滑实。宜理气消.导,投保和丸。要选加消导的焦三仙、生鸡内金、莱菔子、大腹皮等。
6)气郁可伤心神:精神恍惚,心神不宁,悲忧欠伸,苔薄白，舌质淡,脉弦细。宜养心解郁,投甘麦大枣汤、百合地黄汤。要选加宁神的炒枣仁、柏子仁、云苓、琥珀、夜交藤、当归等。
7)气郁可伤脾运:多思善虑,心悸胆怯,失眠纳差,苔白质淡,脉象沉细。宜健脾解郁,投归脾汤。要选加健脾的参类白术、山药扁豆、云苓等。
8)气郁可伤肾阴:五心烦热,易怒少寐,腰瘦遗精,月经不调，苔净质红,脉象细数。宜滋阴解郁，投六味地黄汤。要选加滋阴的生地、黄精山茱萸、杜仲枸杞子、女贞、知母、龟板、牡蛎、牛膝等。
(2)脏腑
1)木郁克土:一则影响胃纳，造成肝得不和，宜舒肝和胃,投左金丸;二则影响脾运.造成肝脾不调，宜抑木扶土,投逍遥散(肝滞脾湿)或扶土抑木,投香砂六君子汤(肝滞脾虚)。
2)木火刑金:造成肺阴不足,干咳带血,宜清肝润肺,投黛蛤散、丹栀、百合之类。3)肝胆湿热:造成中、下焦湿阻,黄疽尿赤。宜泻肝利湿,投龙胆泻肝汤。
五行学说有“制化”和“乘侮”两种规律。制化即制约与化生的简称。--方面制约即“相克”,-方面资助即“相生”。乘侮即乘袭与欺侮的简称,一方面乘袭即“相乘”,一方面欺侮即“相侮”。“木克土“属“相克”;“木侮土"属“相侮”,也称“反克”。
临床实际中肝木和脾土有着密切的“相克"、“相侮”关系:由生理而言,肝主疏泄,条达全身气机。其病理多为肝气郁结,常见情绪忧郁烦躁易怒,胁肋疼痛，头痛眩晕,苔薄脉弦。由于木与土的生克关系,木旺必有横逆克土之势。胃者属土,主受纳水谷,其气主降,受木旺之横逆,其气失降而上逆,症见呃逆嗳气,恶心呕吐,吞酸嘈杂，脘痛纳呆,苔薄黄,脉弦紧。此乃“木克土”,实质是肝旺胃逆,也称肝胃不和。胃炎、胃神经官能症、溃疡病、肝炎等病常可见“肝胃不和”证类。治疗“ 肝胃不和"-方 面要疏肝郁兼清肝火,因为肝郁可以克土,也可化火。另一方面要降胃气，一疏-降,肝胃得和,其效可显。方宜《伤寒论》的“四逆散"加味。方中以柴胡为君，疏肝解郁的主药,以醋炒北柴胡为佳。为避破气太甚,易原方未成熟的幼果枳实,改用成熟的果实积壳为臣药。两者互用调理气机.解郁消胀。生白芍、炙甘草为佐使药.也即《伤寒论》的芍药甘草汤,甘缓止痛,调理脾胃。再加《丹溪心法》的左金丸，上清肝火,除呕止酸,升清止眩的川芎,降浊止呕的生赭石,开胃导滞的莱服子。全方疏肝和胃,升清降浊,配伍精当,实为肝胃不和，“木克土”的有效方。
肝木与牌土的“相侮”关系也十分显著。脾主运化水谷.转输津精,升举清气。在病理状态下运化无力,清气下陷，症见脘痛腹胀.纳呆便溏,苔薄白,脉弦细的脾虚表现，“反克"肝木而有胸胁胀满.乳房胀痛.月经不调，太息抑郁,性情急躁此乃“木侮土”,实质是肝郁脾虛,也称“肝脾不调"。慢性肠炎、肝炎、胃炎、肠胃神经官能症、乳腺增生、月经不调等病常可见“肝脾不调”证类。治疗“肝脾不调”. -方面要健脾养血,另一方面疏肝理气。其代表方是《和剂局方》的逍遥散。方中健脾和胃用炒白术、云苓。甘草滋腻碍胃、生姜辛燥助热.均免用。疏肝解郁单味柴胡醋炒。当归、生白芍养血柔肝。薄荷引入肝经。全方解郁和营.疏肝健脾。如兼往来寒热，口燥咽干,口疮尿少.心烦失眠，苔薄黄,脉细数,系血虚生热所致.加丹皮、生栀子.成为《证治准绳》的“丹栀逍遥散”。院痛腹胀选加川楝子、玄胡，便溏选加木香煨葛根、车前草,开胃选加焦三仙、生鸡内金,乳房胀痛选加炒橘核.公英、夏枯草、蛇床子,月经不调选加益母草、鸡血滕、香附、泽兰。用逍遥散调和肝脾.均应加用和胃豁达的石菖蒲和行气和血的郁金。
情志即七情五志。七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情绪变化。在发病学中,宋代陈言的《三因极-病证方论》中已将七情列作内因的发病学。五志指喜、怒、忧、思、恐五种情志分别与五脏相对应。《素问.阴阳应象大论》云:“肝在志为怒”、“心在志为喜”、“脾在志为思"、“肺在志为忧”、“肾在志为恐”。五志过激则各伤其脏。所以情志内伤是中医病因病机学中独具特色的重要内容。
情志所伤怒为首害。《素问.灵兰秘典论》日:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝的生理功能为主疏泄,条达全身的气机。《素问●阴阳应象大论》又日:“怒伤肝”、“暴怒伤阴”。《素问.生气通天论》告诫:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《素问.举痛论》总结怒之害为“怒则气上”、“怒则气逆”。气上、气逆主要是肝气。肝气被伤,疏泄不达,首先是郁结,也就是气滞,出现胸脘胁腹的胀满作痛和脉弦。郁滞之甚必致上逆,上逆者分二类:其- -是肝阳上亢,眩晕耳鸣，面赤烘热,失眠多梦,腰膝疫软,舌红少苔,脉弦细数;其二是肝火上炎,剧烈头痛,面红目赤,烦躁,口苦,溲赤便干,咯血吐血,舌红苔黄,脉象弦数。肝阳甚者还能化风,证见眩晕欲仆,肢麻震颤,手足蠕动,步履不稳,语言不利.或者突然昏仆.口眼锅斜,半身不遂,舌红脉弦。所以情志致病,产生肝之病理变化,是为关键环节。调理情绪,稳定心态,制怒为首要。临床实际完全得到证实。高血压、中风病、糖尿病、冠心病、胃肠病、肿瘤病，种种常见病的突然恶化或发生意外,甚至猝死,究其原因,暴怒者常为首因。
调理情志，调肝首位。调肝之法概有疏肝、泄肝、平肝、伐肝、抑肝、清肝、泻肝、和肝.养肝、柔肝十法。实质分三类:调气为主的疏肝、泄肝、伐肝、抑肝、和肝;清热为主的清肝、泻肝;以及滋养为主的平肝、养肝、柔肝。
《灵枢.本神》日:“肝藏血,血舍魂,肝气虛则恐,实则怒。”肝血的特点是体阴而用阳,内寄相火。调气之法,常易香燥伤阴而致阴虚阳亢,肝气上逆;清热之法又易苦寒伤.胃而致肝胃不和,肝脾不调;滋养之法既可养血保肝,又能滋水涵木,从滋养肝之体阴着手而调肝之用阳病理,如肝郁、肝亢、肝火、肝惊、肝风等,故柔肝之道调治肝病最佳、最妥。
柔肝之道的代表方是逍遥散、二至丸。主药有当归、白芍、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、阿胶、桑椹。应用柔肝之道有三个注意点:①随证加减,如肝郁者少佐疏肝理气的柴胡、香附、青皮、枳壳郁金等;肝亢者,配以平肝潜阳的钩藤、珍珠母、生石决明、菊花、川牛膝等;肝火者伍用清肝泻火的丹皮、栀子、川棟子、决明子、夏枯草等;肝惊者助以养心安神的炒枣仁、夜交藤、生龙骨琥珀粉、云苓等;肝风者加用重镇熄风的天麻、白蒺藜、地龙、僵蚕羚羊粉等。②要虑及气血相关,肝肾同源。养肝血少佐补气药，如生芪、黄精参类白术山药等;滋肝阴配以补肾药如生地、天冬、生杜仲、桑寄生、龟板等,以便提高柔肝疗效。③防止滋腻碍胃.投以醒脾开胃药以便补而不滞、如用木香、砂仁、焦三仙、生鸡内金、陈皮等。
76.“女子以肝为本”同“男子以肾为本”
《灵枢.本神>日:“肝藏血”。女性的生理特征有经、带胎、产之变,这些均与“血"密不可分，故“女子以肝为本”,也就是说，诊治女子疾病要以肝为根本,以肝为重点，重视调肝法。《素问.灵兰秘典论>云:“肝者,将军之官，谋虑出焉。”说明肝者气勇善怒,犹如将军,运筹策划,谋虑所出,常致气滞证或称郁证。调肝治郁之始见于《素问.六元正纪大论》,创“木郁达之”说。完整于朱震亨,有“六郁"之论,组建名方“越鞠丸”,以香附解气郁,川芎解血郁,苍术解痰郁、湿郁,栀子解热郁.神曲解食郁。后世各家大加拓展,可总括九法:
1)肝气郁结:胸脘腹胁胀满作痛,情绪改变,月经不调,苔薄腻,脉象弦。治以疏肝理气法,投四逆散,以柴胡、枳壳疏肝,白芍、甘草和血。
2)气郁化火:肝郁证兼见性躁易怒,口干而苦,头疼目赤,苔黄质红,脉象弦数。治以清肝解郁法,投丹梔逍遥散,以丹皮、栀子清肝,柴胡、当归、白芍解郁,白术、云苓扶土
3)气滞痰郁:兼见梅核气,胸闷头重,苔白腻，脉弦滑。治以理气祛痰法,投半夏厚朴汤，以厚朴苏梗理气,二陈、生姜祛痰。
4)气滞湿郁:兼见脘满纳呆呕恶腹泻,苔黄腻,脉滑数。治以理气化湿法,投半夏泻心汤,以半夏、干姜辛开,黄连、黄芩苦降,人参、大枣、甘草扶土。
5)气滞血郁:疼痛明显,心悸胸憋,舌紫斑,脉不畅。治以理气活血法，投柴胡疏肝散,以柴胡、枳壳、香附理气,川芎、赤芍活血。
6)气滞食郁:兼见脘腹胀痛拒按,厌食嗳腐,苔厚腻,脉滑实。治以理气消导法,投保和丸,以莱菔子、神曲.山楂消导,二陈化痰,连翘清热。
7)忧郁伤神:精神恍惚,心神不宁,悲忧欠伸,苔薄白,舌质淡,脉弦细。治以养心解郁法,投甘麦大枣汤,以浮小麦、大枣养心,甘草缓中。
8)忧郁伤脾:多思善虑,心悸胆怯,失眠纳差,苔白质淡,脉象沉细。治以健脾解郁法,投归脾汤.以四君健脾.当归养血.木香解郁,枣仁、远志、龙眼肉宁神。
9)忧郁伤阴:五心烦热,易怒少寐.腰疫膝软,月经不调,苔净质红,脉象细数。治以滋阴解郁法,投滋水清肝饮,以六味滋阴,柴胡、丹皮、栀子解郁。
从临床实际而言,调肝解郁,有四条提高疗效之策:
1)要抓气郁。虽有气血痰、湿热、食六郁之别,然只有气滞方有其余五郁之生，故郁证以气滞为主,以肝为本,治重疏肝理气,所谓“木郁达之"，尤以柴胡为治郁主药。具体的“木郁达之”取六则:①疏肝用于肝郁.以柴胡.香附、枳壳、木香、郁金为主药。②平肝用于肝阳,以川芎、天麻、 钩滕、 草决明、珍珠母为主药。③柔肝用于肝虚，以当归、白芍、首乌、黄精为主药。④清肝用于肝热,以丹皮、栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药。⑤泻肝用于肝火以龙胆草、大黄、黄柏、青黛为主药。⑥温肝用于肝寒,以乌药、茴香沉香、吴茱萸、肉桂为主药。
2)分辨虚实。气滞见胀,投以疏肝理气这是常法,但还应分辨虚实,掌握变法。辨虚之关键在于舌象.如苔腻舌紫属气滞为实,以逍遥散为主方。应有二佐:一佐活血之品.如丹参苏木、红花、川芎.牛膝、郁金;二佐和胃之品,如温胆汤。如苔薄质淡.属气损为虛.以香砂六君为主方,亦应佐益火生土之品.如菟丝子、补骨脂、鹿角霜、仙灵牌、肉苁蓉.此乃“塞因塞用",不少虚胀取此法奏效。
3)初实久虚。郁证初起以实证为主,表现气滞证,但日久常能致虚。一为伤神,“悲哀愁忧则心动”,主要伤心血,心失所养,神失所舍而心神不宁,宜佐养心宁神药,主药炒枣仁、柏子仁、云苓、当归、夜交藤;二为伤脾,木郁克土,既伤心血,又损脾气,以致气血两亏而悸怯纳差,宜佐健脾养心药，主药山药、菖蒲、琥珀、百合。三为伤阴。木郁.水亏,既伤肾阴又动虚火,宜佐壮水制火药,主药知母、龟板牡蛎、杜仲、牛膝、女贞子、枸杞子、菊花。以上虽见虚象,但仍以木郁为主,故理虚之方中不可不加解郁之品,但理气药多香燥易伤正,应投和平之品如木香香附菖蒲、郁金、陈皮、佛手等。
4)注意联系。病因上,气郁可致痰凝,加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆星。气郁可致血瘀,加活血的归尾川芎、丹参、苏木、红花。气郁可致火炎，加清肝的龙胆草、丹皮、栀子、黄芩。气郁可致湿阻，加化湿的二陈、木香、车前草、霍梗。气郁可致食停,加消导的焦三仙莱菔子、鸡内金。气郁可伤心神,加守神的炒枣仁、柏子仁、琥.珀云苓、夜交藤。气郁可伤脾运,加健脾的参类、白术、山药、云苓。气郁可伤肾阴,加滋阴的生地山药、泽泻知母、杜仲、女贞子、枸杞子、菊花。脏腑上,注意木郁克土。-是影响胃纳.造成肝滞胃逆,治以舒肝和胃法.投左金丸;二是影响脾运,造成肝脾不调，肝郁脾湿者用抑木扶土的逍過散,肝郁脾虚的用扶土抑木的香砂六君。注意木火刑金造成肺阴不足.治以清肝润肺,用黛蛤散、丹栀逍遥、百合固金。注意肝胆湿热造成中下焦湿阻,治以泻肝利湿,用龙胆泻肝汤。
《灵枢.本神》日:“肾藏精”,男性的生理规律有生、长壮、老、衰之序,这些均与“精”有关联,故“男子以肾为本”。也就是说诊治男子疾患要以肾为本,以肾为重点,重视调肾法。《素问.灵兰秘典论》云:“肾者,作强之官，伎巧出焉。”说明肾者,男女媾精,鼓气鼓力,犹如作强之官,造化生人,技巧所出，常致生殖生育之病变,有阳痿、早泄、遗精、不育诸证。调肾壮阳法始于《内经》,《素问.阴阳应象大论>云:“形不足者,温之以气。”《素问.至真要大论》云:“劳者温之”。出第一方者为张仲景,所用金匮肾气丸。而较完整地以温补立论者要数张介宾,《景岳全书>云:“天之大宝,只此一丸红日，人之大宝,只此一息真阳。”故力主温补壮阳,创右归丸培肾之元阳，右归饮治命门之阳衰。而且根据阴阳互根学说，倡导“善补阳者必于阴中求阳”。朱震亨则主张“人之-身,阴不足而阳有余”(《丹溪心法)),阴不足指肾之阴精亏损,阳有余指肝肾相火妄动，力主“以滋阴降火为首要”。归纳调肾之法,大致有“滋补肾阴”、“滋阴降火”、“滋阴潜阳”、“交通心肾”、“补益肾精”“补肾固摄”、“补肾纳气” 、“温补肾阳”等。详情可参见本篇77条和78条。
元代滋阴派名医朱震亨提倡“六郁”说，其《丹溪心法》中针对“六郁”组建“越鞠丸”。气郁用香附,血郁用川芎,痰湿郁用苍术,火郁用栀子,食郁用神曲,五味等分为丸,每服6g,通治郁证。
越鞠丸又名“芎术丸”,方中无祛痰之品,因痰由脾湿所生,与气、火、食郁有关,诸郁解除. ,痰郁亦消。临床应用时宜香附10g、川芎10g、炒苍术10g、生栀子10g神曲15g，再根据诸郁加味:气郁偏重.胸脘痞闷胀痛,情志不舒,苔黄脉弦,可选加柴胡10g枳壳10g.木香10g、郁金10g川棟子10g、玄胡10g;血郁偏重,胸胁疼甚,并有定处，质紫脉涩,可选加丹参30g、赤芍10g .桃仁10g、红花10g苏木10g;痰 郁偏重,头重胸满,口黏纳呆,苔腻脉滑,可选加全瓜蒌30g、薤白10g菜菔子15g、竹茹10g;火郁偏重,口苦且渴,心烦不宁,嘈杂吞酸，苔黄脉数,可选加黄芩10g 知母10g .黄连10g芦根10g、竹叶5g连翘10g;湿郁偏重,脘腹胀满纳谷不香,神疲肢困,苔腻脉满，可选加泽泻10g、生苡仁10g.云苓1Sg陈皮15g、石菖蒲10g.法半夏10g;食郁偏重，脘胀纳杲，嗳腐食臭，，呕吐嗳气,苔厚脉实,可选加谷麦芽各15g、 生鸡内金30g、大腹皮10go 如见寒凝郁滞者,减栀子用量为Sg,选加温通的桂枝10g、干姜10g、川椒1g .乌药10g、吴茱萸10g;如因虚致郁者,川芎换当归10g,选加健脾的生芪10g、炒白术10g、党参10g、扁豆10g、山药10g。总之,郁证临床多见“六郁”中以气郁为主,理气是解郁大法,但要顾及血费、湿、火、食、虚诸因，"越鞠丸”的组方是谓示范，可以列作解郁主方。
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