肺癌已转移淋巴结，如果是区域淋巴结转移无法手术者，在TNM分期中属于IIIb期、IIIc期，非区域淋巴结转移则属于IV期，总之病情都比较晚，既然不能选择根治性手术，按照治疗指南，只能选择其他治疗方式，包括放化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、对症治疗、中医中药治疗等等。
小细胞肺癌
小细胞肺癌对放化疗敏感，近期的客观缓解率高，对于晚期患者首选一线方案依托泊苷或者伊立替康联合铂类，一线方案耐药以后可以选择二线方案比如:紫杉醇或者长春瑞宾联合铂类。小细胞肺癌虽然对化疗敏感，但很容易在短时间内出现复发或者远处转移，远期治疗效果差。免疫治疗在小细胞肺癌中显示出一定疗效，NCCN指南在2017年第一版，将纳武单抗（O药)或O药 + 伊匹单抗（CTLA-4抗体）作为复发小细胞肺癌二线治疗的推荐方案。双药联合方案可以使晚期小细胞肺癌患者的2年生存率达到30%。而国产靶向药安罗替尼在小细胞肺癌中显示出一定的疗效，它属于多靶点药物，具有抗肿瘤新生血管生成的作用。ALTER1202研究显示，在难治、多线复发的小细胞肺癌中，安罗替尼将患者的疾病进展时间延长了3.4个月，疾病风险降低了81%。
非小细胞肺癌
相比较小细胞肺癌，非小细胞肺癌的治疗药物和治疗方式更多，非小细胞肺癌包括腺癌、鳞癌、大细胞癌。按照NCCN指南，对于体质状况较好的区域淋巴结转移的局部晚期非小细胞肺癌患者，如果无法进行手术根治，一线选择进行根治性同步放化疗，不能耐受同步放化疗者也可以选择序贯放化疗。化疗药物的选择通常为紫杉醇（包括紫杉醇脂质体及白蛋白纳米紫杉醇）、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨这四种药物中选择，联合铂类药物，不适合铂类化疗时可考虑非铂双药联合方案。不适合放化疗病人按照IV期病人进行靶向治疗或者免疫治疗。
对于远隔部位淋巴结转移的病人，属于IV期，不适合行根治性放化疗，要按照IV期病人治疗原则，鳞癌患者首选化疗，药物包括培美曲塞、紫杉醇等联合铂类。经济状况较好的病人，如果PD-L1 TPS≥50%，可以一线选择帕博利珠单抗单药治疗或者联合化疗。二线可以选择O药纳武利尤单抗单药治疗。不适合化疗及免疫治疗的病人、化疗后疾病进展的鳞癌病人指南推荐使用分子靶向药阿法替尼，阿法替尼是目前唯一获批二线用于肺鳞癌的靶向。国产安罗替尼也可以考虑用于三线以上的外周型肺鳞癌患者。而腺癌病人必须先进行敏感基因检测，有敏感基因突变患者首选靶向药物，研究显示，对于EGFR突变的肺癌患者，一线使用奥西替尼，疗效优于一代靶向药吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。ALK基因突变的药物包括克唑替尼、阿来替尼、劳拉替尼等等。ROS1基因突变者首选克唑替尼。靶向药物耐药后可以考虑化疗、免疫治疗或者化疗联合免疫治疗。没有基因突变的晚期腺癌患者首选化疗、化疗联合贝伐单抗或恩度。也有研究显示阿特珠单抗+贝伐单抗+化疗四药联合方案用于优于T药联合化疗或者化疗联合贝伐单抗，客观缓解率达到71%。
肺癌转移到淋巴结，不能手术，从分期来说几乎都是中晚期，预后相对比较差，幸运的是目前肺癌的治疗药物和手段非常的多，多种方式综合性治疗可以极大延长生存时间，甚至长期带瘤生存。
胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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