你是不是常常听到，现在的年轻医生连心衰都不会处理了。急诊来一个心衰病人，不考虑心梗的，那么你如何处理？整理自UpToDate
无论是由舒张性还是收缩性左心功能障碍所致的急性失代偿性心衰，初始治疗方法均类似。
1、确保充分氧合和通气
应按需给予氧疗和辅助通气以治疗低氧血症(SpO2<90%)。在没有低氧血症的患者中，不推荐常规供氧，因其可能会引起血管收缩和心输出量减少。
对于需要辅助供氧的患者，建议先面罩吸氧
如果氧疗后呼吸窘迫、呼吸性酸中毒和/或缺氧持续存在，推荐在满足以下条件时尝试无创通气：
不需要紧急插管
不存在无创通气禁忌证
且有对无创通气有经验的医师。
无创治疗2h内没有得到改善或者不能耐受无创通气或是有无创通气治疗禁忌证的呼吸衰竭患者，应予气管插管行机械通气。在这些患者中，使用PEEP常有助于改善氧合。
2、利尿
无论病因如何，有容量超负荷表现的患者应立即给予静脉利尿剂治疗。迅速启动有效的利尿剂治疗方案对控制呼吸困难及液体过剩相关的其他症状十分重要，此外还可能改善院内结局。
如为重度低血压或心源性休克，应寻找血流动力学不稳定的基础病因，在接受利尿治疗的同时可能需要血流动力学和机械通气支持。对于主动脉瓣狭窄的容量超负荷患者，应谨慎使用利尿剂。
用药
若患者之前没有接受过袢利尿剂治疗，肾功能正常者，使用袢利尿剂的常用初始剂量为：
呋塞米20-40mg静推，托拉塞米10-20mg静推
如果疗效很弱或无效，则应根据需要每2小时将剂量加倍，最高可达最大推荐剂量，GFR相对正常者，通常可以静脉给予40-80mg呋塞米、20-40mg托拉塞米进行利尿，但肾功能不全或重度心衰者所需的最大推注剂量可能更高，呋塞米最高达160-200mg、托拉塞米最高达100-200mg
既往长期服用袢利尿剂者，在急性情况下可能需要更高剂量，初始静脉给药剂量应等于或者大于(例如，2.5倍)每日口服总维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。如，若患者长期口服呋塞米40mg/d，则初始静脉给药剂量为40-100mg。
给药方式的选择
可能需要每日推注利尿剂2次或以上，持续静脉输注是推注的替代方法，但数据有限。使用持续静脉输注要求患者对推注有反应，推注可获得更高的初始血浆浓度，因此其初始尿液利尿剂排泄率也比持续输注高。在未显示对最大剂量推注有反应的患者中，不应尝试持续输注。
如在1-2分钟内初始推注20-40mg呋塞米后，若患者肾功能相对完好(估计GFR>75mL/min)，可持续输注，速度约为5mg/h；若患者的估计GFR小于30mL/min，则持续输注的速度最高达20mg/h。加用噻嗪类利尿剂可能会加强利尿作用，但应避免低钾血症。利尿作用通常在静脉给予利尿剂后30分钟内出现，利尿峰值常在静脉给予利尿剂后1-2小时时出现。
3、扩血管
血管扩张剂是用来纠正升高的充盈压和/或左心室后负荷，但应避免常规使用。
推荐对急需降低后负荷(如重度高血压)的患者早期应用血管扩张剂治疗（硝普钠）。
对利尿剂治疗反应不充分的患者，建议将血管扩张剂治疗(硝酸甘油)作为利尿剂治疗的辅助疗法
对于心输出量低的难治性心衰患者，也可应用血管扩张剂治疗。
在合并有重度高血压、急性二尖瓣关闭不全或急性主动脉瓣关闭不全的患者中，早期使用血管扩张剂治疗（硝普钠）。
用药
硝酸甘油：半衰期3-5分钟，扩张静脉>动脉，主要扩张静脉来降低左心室充盈压，静脉起始量为5-10μg/min，随后根据需要及耐受性每3-5分钟增加5-10μg/min(剂量范围10-200μg/min)。右室心梗或主动脉瓣狭窄者应该避免。
硝普钠：扩张动脉=静脉，既减小左心室充盈压，又降低全身血管阻力，起始剂量为5-10μg/min，根据耐受情况每5分钟上调一次剂量，剂量范围为5-400μg/min，使用时间通常短于24-48小时，限制硝普盐使用的主要因素是其代谢成为氰化物。
4、强心
有重度左心室收缩功能障碍和低输出量综合征(外周灌注减少和终末器官功能障碍)的患者，可能需要静脉用正性肌力药作为暂时性措施。
推荐对心源性休克患者暂时性静脉用正性肌力药支持，以维持全身灌注和保留终末器官功能，直至进行确定性治疗(例如，冠状动脉血运重建术、机械循环支持或者心脏移植)或者是急性诱发因素已消除。
用药
米力农：负荷剂量50μg/kg，给药持续10分钟，随后0.375-0.750(最大剂量)μg/kg/min维持，存在肾功能不全、低血压或心律失常时需要调整剂量。微泵计算走速请看：微泵速度计算汇总
多巴酚丁胺：起始剂量应为2.5μg/kg/min，如果患者能够耐受且有需要，则可逐渐加量至20μg/kg/min（不应超过）。
多巴胺：1-3μg/kg/min时主要扩张肾和肠系膜动脉床，3-10μg/kg/min时可增加每搏输出量，达10μg/kg/min时肾动脉血管舒张和心输出量改善仍可持续存在。
5、低血压的处理
射血分数下降者（HFrEF），如存在休克依据，建议加用正性肌力药，持续存在休克的患者，可加用血管加压药作为暂时性措施来支持重要器官的灌注，但可能会增加左心室后负荷。LVEF<25%、CI<2.0者，暂时性机械支持是一种治疗选择，如IABP、ECMO或体外心室辅助装置。
射血分数保留者（HFpEF），不应接受正性肌力药治疗，可能需要在利尿剂治疗的基础上加用血管加压药。
应用血管加压药应该仅用于优化充盈压且酌情使用正性肌力药后仍持续存在低血压伴其所致终末器官低灌注症状或证据的患者。
用药
去甲肾上腺素：0.1-0.15ug/kg/min，维持0.025-0.05ug/kg/min，难治性休克最大剂量0.5-0.75ug/kg/min，甚至高达3.3ug/kg/min
6、对合并肾功能恶化的处理
伴BUN和/或血清肌酐升高或正在升高的患者，应评估并处理肾损伤的其他可能原因(如使用肾毒性药物、尿路梗阻)。
有严重淤血症状或体征(特别是肺水肿)的患者，不论GFR如何改变都需要持续清除液体，中心静脉压升高时，利尿治疗可能改善肾功能。
如果BUN升高而血清肌酐稳定或仅小幅升高，且患者仍然液体过剩，则可在密切监测肾功能的基础上继续进行利尿以达到消除液体滞留临床证据的目标。
如果血清肌酐升高可能是因为血管内容量不足，则应考虑减少或暂时停用利尿剂和/或ACEI或ARB，可能需要正性肌力辅助治疗。
如果严重淤血持续存在且未获得充分的利尿效果，则应考虑超滤或者透析。
7、限钠及限制液体
有症状的心衰患者限钠至每日摄入量<2g，有难治性心衰和低钠血症的患者限制每日液体至1.5-2L，但具体治疗应个体化。
8、VTE预防
无抗凝禁忌症者进行药物VTE预防，有禁忌症者予机械装置进行预防。
9、建议避免使用阿片类药物治疗
阿片类药物有益的证据有限且存在潜在风险，因而建议在急性失代偿性心衰的治疗中一般应避免阿片类药物治疗。
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