手术治疗
2.经腹手术 凡采用非手术疗法治疗失败 的病例，都可考虑采用手术治疗。有以下表现者 为禁忌证:①伴有严重的心、肺、肝、肾疾患及血液 病者;②伴有痢疾或腹泻者;③妊娠头3个月及临 产期孕妇。术前准备同“结直肠病开腹手术”。常 用术式选择如下。
(1)缝线固定术：悬吊和固定的概念最初是Pemberton和Stalker 1939年提出的。在此术式 中，直肠被充分游离，乙状结肠固定于前腹壁的腹 膜上，目的是维持一个向上的牵引力，复发率较高 约35%,1959年，Cutait描述了骶前直肠缝线固 定术，进腹后，显露直肠膀胱陷凹，提起乙状结肠 和直肠，充分游离直肠至盆底和尾骨尖平面，避开 骶前神经丛和静脉丛以防损伤，将直肠上提、拉 紧、缝合固定在慨骨岬的骨膜上。
(2)经腹直肠前悬吊固定术即Ripstein术。
RipStein(1965)最初的脱垂修复是为说明在道格 拉斯腔的滑动疝，通过封闭疝囊、折叠肛提肌、用 筋膜阔靭带增强这个“薄层”，然后将直肠的两边 固定在骶骨上。接着他又放弃了修复盆底的努 力，而通过使用Teflon补片完成直肠本身的悬 吊。他将Teflon网带围绕直肠，后缘固定于骶骨 下的骶前筋膜上，并与直肠前壁缝合，避免直肠垂 直接受腹腔压力。本术式适用于骶骨直肠分离或 是有严重直肠内套叠者。对于直肠固定术所用的 网片，有多种类型，如聚乙烯乙醇（Ivalon),Teflon 网带，Marlex网带（Hoffmanl976改良本术式）， 聚乙醇酸（polyglycolic acid)，聚丙稀（polypropyh ene)和pojyglactin meshes等，在获得治愈、减少 脱垂率或是术后便秘的发生率方面，研究没有显 示哪一种网片更具优势。此手术不需切除肠管， 他对于大便失禁的疗效是肯定的，但是对于严重 便秘者不适合，其原因可能是直肠前方的网片会 引起直肠狭窄加重便秘。本术式将直肠提高后悬 吊固定于骶前筋膜，恢复了直肠贴近骶骨的正常 弧度，手术不复杂，复发率及手术病死率均低，疗 效肯定。如Tjandra等报道了 142例行此术式，平均随访期4. 2年，复发8%，其中1/3是在术后 3〜14年才出现的，但是并发症较多，1978年， Gorden收集了 129位医师；111例手术，复发26 例，并发症183例，最常见的并发症是粪嵌塞74 例，慨前出血29例，狭窄20例，盆腔脓肿17例， 小肠梗阻15例，其余还有阳萎、瘘、网带滑脱。年来Kamgulle等报道了本术式的1例罕见的并 发症：网状物侵人直肠壁；此例在手术前已经罹患 直肠脱垂6年，他的主诉是肛门及腹部不适、里急 后重2年，直肠镜检查和腹部CT显示网状物已 经穿透直肠壁，进人直肠腔，位置距离肛缘7〜 8cm(图 9-11)。
(图 9-11)经腹直肠悬吊固定术
(3)经腹直肠后悬吊固定术 又称Wells术， Ivalon海绵后方植人术，这最初是1959年Wells 阐述的。此种术式在英国比较受欢迎，因为顾虑 到前方悬吊物阻塞，许多外科医师支持后方悬吊， Wells的术式特别选择了 Ivalon海绵，术中游离 直肠至肛管直肠环后壁，部分切断直肠侧韧带，将 此海绵薄片剪成“十”字形，置于骶骨前，缝合到骶 骨凹内，直肠上拉，置薄片前，缝合直肠侧壁与薄 片，前壁开放2〜3 cm,以免造成直肠狭窄、粪便 嵌塞及悬吊阻塞，治疗的机制一般认为是Ivalon 置人后易与组织合成一体，在组织里，他刺激纤维 化，产生软骨性的固定作用，使直肠变硬，有效防 止直肠套叠形成及直肠脱垂发生。复发率及手术 病死率均较低。Erne等随访1972 —1980年的34 例，有2例复发，值得注目的是大便节制功能的恢 复。术前60%的病人不能控制固体粪便，而术后 均能控制正常粪便，且本随访中无一死亡。但是 直肠功能明显下降、便秘及排便困难的发生率仍较高。最严重的并发症是置入薄片引起的盆腔化 脓性感染，此时海绵片成为异物，须及时取出。另 外还有舐前出血、阳萎等。Novell等随机对照了 63例，缝合固定（Goldberg)术组32例和Wells术 组31例。两者术后发病率Goldberg术组3/32, Wells术组6/31，便秘发生率Goldberg术组10/ 32,Wells 术组 15/31。Goldberg 术组避免了外 源物质引起的感染，并能同时行结肠的部分切除， 从而改善了术后功能，且其中期结果与传统的 Wells术等同。所以，Novell认为“后者可以取消 了”。Maim等报道了 59例行扩大的经腹直肠后 固定术，44例（75%)病人随访超过2年，直肠脱 垂全部治愈，没有死亡。本术式可导致阳萎，青年 病人宜选其他手术。
经腹直肠后悬吊固定术
(4) 阔筋膜直肠固定术 又称Orr术、直肠慨 骨悬吊术。Orr等于1947年首先在4例身上取 得了良好的结果。该术式是建立在这样的假说之 上的·.直肠与周围组织固定结构松弛，并且有的道格拉斯腔的存在是脱垂的病理学特征，两者 导致直肠过于活动，以致腹部内容物对会阴部产 生持续的压力。手术步骤就是首先悬吊直肠到骶 骨岬，其次是消除道格拉斯腔。用2条长10〜12 cm宽1〜2 cm的大腿外侧阔筋膜，分别固定于腹 膜返折处的直肠与骶岬上方筋膜，并闭合直肠膀 胱或直肠子宫陷凹，手术中需要做2个切口。 Loygue用尼龙网带代替阔筋膜，Portier等报道 了 1993 —2004年的73例，平均随访28. 6个月， 复发3例(4. 1%)，根据病人对脱垂改善、失禁、出 口梗阻的满意情况，依次评定为3级：治愈45例 (61. 6%)，好转 24 例（39%)，失败 4 例（5. 5%)。 说明Orr-Loygue腹部直肠固定术，通过有限的解 剖直肠前后壁、保留直肠侧軔带，对于治疗完全性 直肠脱垂或内脱垂合并大便失禁或出口梗阻者来 说是安全有效的，保留侧韧带可阻止术后便秘却 不增加脱垂复发的风险。Amorotti等认为本术 式还可治疗生殖器脱垂。Douard等也认为应用 本术式的病人满意度很高，节制功能改善，尽管术 后排便困难增加10%，但并无显著意义（图9- 13)。
阔筋膜直肠固定术
(5) 耻骨直肠肌悬吊术：又称Nigro术 最初 是Nign)在1970年阐述的。是用Teflon网带将直肠下端悬吊在耻骨梳上。Nigro认为由于耻骨 直肠肌失去收缩作用，不能将直肠拉向前方，盆底 缺陷加大，肛直角消失，直肠呈垂直，以致直肠脱 出。因此他主张重建直肠悬带，用大弯钳由膀胱 前间隙、向下至左侧闭孔水平、进人直肠下端左后 方的直肠后间隙，将Teflon网带中段与直肠下端 后及侧方缝合固定，并将直肠拉向前方，松紧度要 恰到好处，最后将Teflon带缝合于耻骨梳韧带 上，重建了“肛直角”。直肠指诊可触及此悬带，但 是没有收缩作用。Nigro报道60例，10年随访， 均无复发，本术式能够改善膀胱功能。但是手术 操作难度大，需要有经验的医师进行手术，主要并 发症为出血和感染。
(6) 直肠前切除术、直肠乙状结肠部分切除术 即Anterior resection术。前切除术最初是 1951 年 Conyers 等提出的，Muir, Bacon，Beahrs 和Hill都支持这一术式，认为内套叠和冗长的直 肠乙状结肠不合适的定位是最初的解剖学缺陷， 盆底肌薄弱和肛门括约肌松弛通常成为诱因。手 术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，可拉 直肠管并且改善便秘症状，骶前放置引流可促进 纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠。Cirocco等对 1971 —1991年的41例行前切除术，术后平均随 访6年，3例出现复发，病死率为〇,发病率是 15%，并发症包括3例切口疝，2例小肠梗阻，1例 中风，没有败血症、溃疡或吻合口裂开发生。前切 除术不需异物置人或是直肠悬吊，为大家所熟悉 和频繁采用的术式，是治疗完全性直肠脱垂的重 要选择，远期效果好。有报道称在前切除术后应 用吻合器，效果会更好。
直肠前切除术、直肠乙状结肠部分切除术 游离直肠乙状结肠
直肠前切除术、直肠乙状结肠部分切除术 切断乙状结肠远端
直肠前切除术、直肠乙状结肠部分切除术 C、乙状结肠直肠端端吻合 D/乙状结肠直肠端端吻合 E、乙状结肠直肠端端吻合
（7）经腹直肠后固定术加左侧结肠切除术
即 Frykman-Goldberg术，直肠前切除术加直肠缝线 悬吊固定术。最初是由Karulf等1955年描述 的，术中游离直肠到肛提肌，保留充足血运，并使 直肠保持向上的张力固定于骶骨，消除道格拉斯 腔，并间断丝线缝合直肠与盆腔内筋膜，最后切除 冗长的乙状结肠和上部直肠，断端吻合，并辅以直 肠后固定，加强了术后疗效，改善了术后功能。可 能的术后并发症主要是肠梗阻、吻合口漏、骶前静 脉丛大出血。Husa等报道术后30 d的病死率是 1%。对45例平均随访4. 3年，复发4例（9%)。 没有因为肠切除或吻合而引起的并发症。32例失禁病人中只有2例没有改善。肠功能习惯改善 23例(56%)，尤其是那些慢性便秘者。本术式没 有植入外源物质而引起感染的危险。尤其适用于 便秘并且能够耐受经腹手术者。Solla等对于102 例平均随访4年，无死亡，只4例吻合口有轻微并 发症，复发率是1.9%。该术式临床效果良好，复 发率低，一般对耐受良好的病人列为首选，正被外 科医师越来越多地应用。
经腹直肠后固定术加左侧结肠切除术
(8)DeVadhar术 许多治疗直肠脱垂的术式 都是根据滑动疝理论来实施的，着重于直肠的固 定与切除，并将其作为治愈的方法。Mehendale 等发表了其根据肠套叠理论治疗直肠脱垂25年 的经验一文，该文中描述了术式：病人仰卧位，椎 管麻醉下于骨盆两缘之间男性膀胱或女性宫颈的 后面腹膜表面做一横切口，切除直肠膀胱陷凹的腹膜，用一钳子将直肠前壁反复推动刺激脱垂，找 到脱垂最大处即为脱垂起始点，标记为“关键点”。 以关键点为中心，以该点和脱垂的最低点之间的 距离为半径，顺时针方向环状缝合直肠前、侧壁。 该环使直肠反向套叠，助手向肠腔内上推动直肠 壁，医师收紧环状缝线。从紧线点之上至直肠前、 侧壁尽可能低的距离纵向折叠缝合，重建盆底腹 膜，消除道格拉斯腔。此术式避免了分离骶前间 隙，因此泌尿及性功能紊乱的危险性较小。所报道的72例，唯一的并发症是黏膜脱垂，有3例，随 访期3〜48(平均10)个月，所有的40例男性中无 一例发生勃起功能障碍、逆行射精。2例复发直 肠脱垂，4例仍有便秘。他们的研究例数虽然很 大，囊括了 72例，但是随访期太短，不能准确的判 断真正的复发率。
Devadhar 术
使直肠反向套叠，收 紧环状缝线。从紧线点之上至直肠前、侧壁尽可 能低的距离纵向折叠缝合，重建盆底腹膜，消除道 格拉斯腔（图9-18)。
2. 腹腔镜手术在直肠脱垂治疗的进化中， 腹腔镜手术（laparoscopic surgery)是最新的进 展，随着腹腔镜手术广泛应用于外科临床，国外腹 腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多，出现了直肠、结 肠切除术，直肠缝线固定术及直肠悬吊术多种方 法，支持这种术式的人认为，腹腔镜手术具有技术操作简易、病人舒适、术中出血少、术后肠功能恢 复快、美容、住院时间短、并发症少等诸多优点。 腹腔镜直肠固定术和切除固定术治疗脱垂的结果 都很好，在年老体弱者身上都能安全实施。腹腔 镜术式缩短了住院期，老年人耐受良好。Kariv 等收集了 1991-12/2004-04所有与腹腔镜修复(laparoscopic repair，LR)有关的直肠脱垂手术期 间的数据，86个病人配对，分别施以LR和开放 性经腹修复（open abdominal repair,OR)，进行病 例对照研究。结果显示：LR组较之OR组住院期 短，在平均5年的随访期内两组的功能结果和直 肠全层脱垂复发相似。个别报道腹腔镜缺点主要 是手术时间长，手术效果受术者技术水平影响较 大。现在，只能获得有限的数据支持这些主张，较 少的数据尚未能评估长期复发率和功能结果。腹 腔镜修复直肠脱垂，结合了开放性腹部手术疗效 好和微创手术并发症低的双重优点，很有可能代 表了未来直肠脱垂经腹手术的发展方向，但仍旧 是一个未被证明的希望，在被广泛接受之前值得 进一步研究。
3. 经会阴术式 凡采用非手术疗法治疗失 败的病例，都可考虑采用手术治疗。伴有以下病 情者为禁忌证:①伴有严重的心、肺、肝、肾疾病及 血液病者;②伴有痢疾或腹泻者;③妊娠头3个月 及临产期孕妇。术前准备同“肛门病手术”。常用 术式选择如下。
（1）DDelorme术 即经会阴直肠黏膜切除及肠 壁肌层折叠缝合术（图9-19)。Delormel900年提 出。他于肛门外做直肠黏膜袖状切除，将脱垂全 部脱出，黏膜下注人盐水，距离齿线1〜2 cm环形切开黏膜到黏膜下层，将黏膜由肌层分离成为袖 状，直到脱垂顶端，并将黏膜完全切除。再将6条 缝线穿过脱垂底部黏膜边缘，并穿过数处肌层，由 顶部黏膜边缘穿出，结扎后使肌层折叠，黏膜对 合。这种术式多用于治疗内套叠。对于低位较小 的脱垂是比较理想的，年老体弱生命有限伴脱垂 症状者也适合这种术式，有报道取得了满意的效果。
(2)Altemeier术 即经会阴直肠乙状结肠部 分切除术（图9-20)。本术式最初是由Mikulicz 于1889年阐述的，而备受欢迎的是Alte-meierl971年做的改良的会阴切除术。术中经肛 门切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动 性疝及肛提肌，他报道了 106例，术后无死亡，只 有3例复发。Habr Gama等回顾分析1985 — 2〇〇〇年44例直肠脱垂病人行经会阴直肠乙状结 肠切除术并肛提肌修复术，复发率7. 1% (2例脱 垂复发，另一例直肠黏膜脱垂）。36例（85.7%) 肛门括约功能改善，可见本改良术式对改善功能 和可接受的低复发率令人满意。Boccasanta对 1999-01/2003-12年58例分别施行传统的单极电 烙法，并手工吻合术和用解剖刀及圆形吻合器，结 果显示经会阴直肠乙状结肠切除术并提肌成形术 的临床和功能的远期结果不受外科器械和肛结肠吻合类型的影响。在高风险病人，临床中肯的短 期结果应明确研究。另外，本术式无吻合口瘘，以 及因悬吊支持材料而发生盆腔脓肿的危险，且不 会出现经腹手术所带来的泌尿生殖系统问题，但 长期效果不佳，复发率5%〜20%。主要适用于 年老体弱不能耐受经腹手术者以及脱垂肠段较 长、嵌顿不能复位或是肠管已经坏死者。
(3).Thiersch术 即肛管环缩术。 1891年，Thiersch首先用银线环植入肛门部皮 下，紧缩松弛的肛门括约肌，12周后取出。该手术能在局麻下完成，手术操作简单，损伤少。但是 不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，而出现粪便 嵌顿、植人环断裂或松弛、置环处溃疡感染、急性 脱垂等并发症，疗效不满意，复发率很高。后来外 科医师尝试了很多材料改良本术式，如筋膜、肌 腱、尼龙、聚丙烯、Teflon等，这些材料都不易断 裂，且并发症少。但本术式适应证少，对于轻度直 肠脱垂和年老体弱不能耐受其他手术者可作为一 种辅助性姑息治疗。
Thiersch术 穿线
Thiersch术 结扎
（4）Gant-Miwa 手术 Gant(1923)用黏膜结 扎术和肛管缩窄术治疗完全脱垂。Mi- wa(1966)推广了此术式。方法是：先将脱垂完全 脱出肛门，以止血钳牵起黏膜和黏膜下层，再以弯 针将不可吸收的缝线穿过黏膜下层，围绕钳尖端 结扎，成为较大的黏膜结节。由脱垂的最上部开 始，围绕脱垂做环形结扎，每一环形线上做4〜6 个结节，一直到齿线上方。黏膜结节数目按脱垂 大小不同，有的可达1〇〇个，使黏膜缩短，脱垂缩 小。然后将脱垂复回，并在皮下做肛管缩窄术。 尽管本术式(4)在英语课本中有描述，但是很少被使用。
Gant-Miwa 术
(5)PPH手术 自从1998年Longo发明了涛 上黏膜环切术（produce of prolapse and hemor- rhoids，PPH)术治疗重度内痒脱垂并应用于临 床，随后国内文献相继报道应用吻合器PPH治疗内脱垂，亦获得良好疗效。张连阳等对42例直肠 黏膜脱垂病人行PPH，直肠内黏膜脱垂有效率为81. 8%(18/22)。
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