低血压

【概述】

血压受多种因素影响而有一定范围的波动。一般而言，健康成年人收缩压变化不超过2.67kPa（20mmHg），舒张压变化不超过0.67kPa（5mmHg）。若收缩压≤12kPa（90mmHg），舒张压≤8kPa（60mmHg），即为低血压。

低血压患者常以头晕、乏力、气短为其主诉，故本病多属中医眩晕、虚劳、惊悸、怔忡的范畴。治疗上，西医目前对本病尚无理想的治疗方法，中医药对本病的治疗显示出巨大优势，对于升压、稳压都有明显作用，近期疗效较好。

【病因病机】

一、中医认识

（一）病因

1．先天不足  先天禀赋不足，胎生不健，出生后体质虚弱，易患疾病而虚损难复，至老终致本病。

2．后天失养  生长发育阶段营养不良，或养护不当，影响正常生长发育，以致形体虚弱，脏腑失养，及至老年，身体衰羸而成。   

3．劳逸过度  尤其过劳，如久视伤血、久行伤筋、久立伤骨、久坐伤肉、久卧伤气，均可损伤精气，使机体失养而成。

4．饮食失调  损伤脾胃，纳运失司，使化源不足，气血亏虚，日久而成。

5．久病失治  久病不愈，精耗气虚难复，或暴病急病，失血耗气，对脏腑损伤过重，使体虚难复而成。

（二）病机

1．心肺气虚  心主血脉，肺主气，血之运行有赖气之推动。若心肺气虚，气血不能上奉于脑，故虚而作眩。气虚日久，渐至阳虚，清阳不升亦可发为眩晕晕厥，且阳虚不能达外致阴霭内盛，血脉阳气涩滞，不能畅达，可发为低血压。

2．气血两亏  脾主运化，为气血化生之源，升清阳，降浊阴。脾胃虚损致中气不足，气血两虚。气虚则无以上奉，血虚则脑失所养，清阳不升则浊阴不降。即说明脾虚气血两亏亦可发为低血压病。

3．肾阴阳不足  肾为先天之本，藏精生髓，为真阴元阳之所。先天不足、肾阴不充或老年肾亏皆可致肾精亏耗，髓海不足，则脑为之不满，上下俱虚，发为虚损眩晕诸症。

临床上又有多脏俱虚并存者，如心脾两虚，脾肾两亏、心肾皆损者。

二、现代医学认识

（一）原发性低血压

常见于体质虚弱者，有家族遗传倾向，似以女性多见。除低血压外，尚不能发现其它慢性疾病或营养不良的表现。

（二）体位性低血压

由卧位、坐位或蹲位突然起立或长时间站立时血压下降30/20mmHg（4/2.67kPa），称为体位性低血压。有两种类型：

1．特发性体位性低血压  较为少见，可能是由于植物神经功能失调，血管舒缩功能障碍所致。当立位时小动脉收缩功能不良，由于重力作用，下肢蓄血较多，回心血量减少，心排血量降低则血压下降，并伴有脑缺血症状，如头晕，眼花，无力，但无汗，重者可有大小便失禁，昏厥等。男性多于女性，多在中年以后发病。

2．继发性体位性低血压  由于多种疾病引起，如脊髓痨、脊髓空洞症、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、内分泌功能紊乱以及使用某些药物如扩血管药、降压药、镇静剂等引起低血压。

（三）症状性低血压

是一些疾病的临床伴随症状之一，如严重主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、特发性肥厚性心肌病等。因心输出量减少，常伴有低血压；内分泌功能紊乱如慢性肾上腺皮质功能减退所致的低钠、血容量减少、血管收缩力降低、心搏减弱等原因发生的低血压；垂体前叶功能减退；在慢性消耗性疾病如晚期肿瘤、慢性肝病、重度糖尿病、重度营养不良等也可伴发低血压。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

(一)临床表现

1．无症状型低血压  无症状型低血压往往是在体检时发现的。多见于老年或心血管功能低下的虚弱者，尤其是老年人，其心血管功能进行性减退，心肌张力降低，血管壁硬化，弹性减低，易导致低血压状态。如遇劳累、脱水、血清电解质紊乱、循环血量不足、长期不活动及卧床等情况时，皆可诱发或加重低血压，而发展成为有症状的低血压。

2．有症状型低血压  此型患者的血压可能较无症状型的血压更低，往往为某些重疾的并发症。如急性失血、感染性疾病、中风、心肌梗死、心律失常、心衰、内分泌紊乱等皆可引起。其临床表现因引发低血压的疾病不同而各具特点，但共同表现是往往伴有眩晕、虚弱、嗜睡、视力模糊、精神不集中或意识朦胧、晕厥等。症状性低血压一般随原发病症的治疗获效而可得以纠正，只有极其严重者才可发展成休克状态。

3．体位性(直立性)低血压  当患者由卧、坐位突然变为直立体位或长时间站立发生收缩压下降超过4kPa(30mmHg)，舒张压下降超过2．67kPa(20mmHg)而形成低血压时，即为体位性(直立性)低血压。老年人或体质弱者，由于其自主神经功能不健全，反射性调节机制发生某种障碍，故体位突然直立时，常可导致低血压发生。

(二)实验室检查

1．常规检查  检查血、尿常规、血糖、血清电解质、尿酮体等。如贫血、低血糖可引起低血压。巨幼红细胞性贫血伴有神经功能紊乱，血及脑脊液的华氏反应阳性示中枢神经系统梅毒者，均可引起体位性低血压。血清钠减少，钾增高，尿17－酮类固醇水平低下者，示肾上腺功能不全，亦可发生体位性低血压。低血容量、低血钾及其它电解质的紊乱，亦可引起低血压。

2．X线检查  胸部X线片常有助于排除低血压的心脏因素，如主动脉瓣钙化提示钙化性主动脉瓣狭窄，可产生体位性低血压。

3．超声心动图  当心房内有血栓或带蒂的肿瘤造成二尖瓣机械性阻死时，患者往往改换体位时发生体位性低血压。

4．心电图  有助于排除各种类型的心律失常及无症状型心肌梗死引起的低血压。

5．脑电图、脑CT、MRI  排除脑血管疾病及其它原因导致的局灶性癫痫，以及中风等引起的低血压。

二、诊断标准

详细了解病史，患者药物使用情况，尤其是利尿剂、降压药物、镇静剂的服用时间与剂量，血压与体位改变的关系，全面了解已知可以引起血压下降的各种病因与疾病。本病诊断要点可归纳如下。

1．凡血压低于100／60mmHg (13.33／8 kPa)，特别是脉压差在20mmHg (2.67 kPa)以下者。

2．有头昏乏力，视物模糊，甚或晕厥等脑缺血症状，并伴有体位性动脉血压收缩压／舒张压下降超过30／20mmHg (4／2.67 kPa)者。

3．除第2条外，伴有自主神经系统或(和)中枢神经系统的体征者。

3条中，具有其中第1条者即可诊为低血压。有第2条者，可诊为体位性(直立性)低血压，有第3条者可诊断为特发性体位性(直立性)低血压。

三、鉴别诊断

(一)体位性低血压与非体位性低血压的鉴别

非体位性低血压在体位变化时血压无明显改变，而体位性低血压则指患者从坐、卧位突然站立或长时间站立，其血压下降至少30／20mmHg (4／2．67kPa)或更多。

(二)非体位性低血压原发病因鉴别

1．心血管疾病  心肌梗死、心律失常、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病、心包炎、心房粘液瘤等心血管病都可引起低血压，可根据病史、临床症状、心肌酶谱、心电图、心脏B超、心导管、心脏二位片等进行鉴别。

2．药物引起低血压  降压药物(如甲基多巴、可乐定、哌唑嗪)、神经节阻滞剂及酚噻嗪、三环类抗忧郁剂、速尿等皆可引起低血压，根据其原发病和相应服药史以进行鉴别。

3．中枢神经系统疾病  脑血管疾病，帕金森病，慢性酒精中毒及特发性低血压中的Shy-Drager综合征等，皆可有低血压表现。可根据病史、临床表现、血液生化、脑CT等鉴别。

4．内分泌疾病  甲状腺机能减退，某些甲状腺机能亢进，糖尿病，爱迪森(Addison)病，嗜铬细胞瘤等皆可引起低血压，可根据病史、临床表现、血尿有关检查如T₃、T₄、血糖、尿17-酮等进行鉴别。

【中医治疗】

一、治疗要点

治疗以补虚为首要法则。阴虚者滋阴，阳虚者温阳，气虚者益气，血虚者养血。对多个脏腑虚亏，阴阳气血不足，病机比较复杂者，应将养阴、补阳及补元气养精血等法配合运用。此外，本病常虚中夹实，寒热错杂，痰瘀互结，在具体治疗时，当权衡标本，分清轻重缓急，选用攻补兼施、寒温并用等法。

二、常用中成药及验方

（一）常用中成药

1．生脉饮口服液：由党参、麦冬、五味子组成，一般每次10ml，每日2次口服。适用于虚者。

2．金匮肾气丸：由地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝，淡附子组成，功能温肾益气。适用于肾阳虚者，每次1丸，每日2次口服。

（二）验方

1．甘草五味茯苓汤  甘草6～12g，五味子20～12g，茯苓15g。水煎日1剂。益气升压。

2．桂枝加桂甘草汤  桂枝10g，肉桂10g，甘草10g。泡水代茶饮，日1剂。温阳益气升压。随症加减，寐差加夜交藤30～60g，舌红少津加麦冬、五味子，血压低甚加红参、附片。

3．党参黄精甘草汤  黄精30g，党参30g，甘草10g。水煎日1剂。益气升压。

三、其他疗法

（一）针灸疗法

1．体针  针刺足三里、内关、素髎穴，用补法。灸百会、神阙、关元、足三里、涌泉。

2．耳针  常用穴有皮质下、神门、交感、肾上腺、内分泌、心、肾、脾。每取穴1～3对，用皮肤针针刺或穴位埋针或王不留行子胶布固定在穴位上。

3．穴位注射  取当归液lml，在双侧内关穴进针，深度0.88～lcm，每侧0．5ml，抽吸无回血后缓慢推入药液，日1次。