通信作者：宋尔卫院士
通信作者：陈凯教授
通信作者：刘荫华教授
【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(2):132-136.
中国早期乳腺癌保乳手术
临床实践指南（2022版）
中华医学会外科学分会乳腺外科学组
中国实用外科杂志,2022,42(2):132-136
通信作者：宋尔卫，E-mail：songew@mail.sysu.edu.cn；陈凯，E-mail：chenkai23@mail.sysu.edu.cn; 刘荫华，E-mail：liuyinhua7520@163.com
1 证据等级及推荐强度
1.1 证据等级标准 本指南证据等级参考 GRADE系统，结合我国临床研究特点制定，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。
1.2 推荐强度标准 本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为：A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐）。见表2、表3。
1.3 推荐强度评审委员会 本指南投票委员会成员共37名，均为乳腺外科医生（100%）。
2 应用对象
本指南以中国乳腺疾病专业临床医生为适用对象。
3 推荐意见
3.1 基本定义 肿瘤根治性手术应以治愈肿瘤为目的［1］。保乳手术作为乳腺癌根治性手术方式之一已经获得广泛认同［7-8］。
保乳手术是乳腺癌根治性手术的治疗方式之一［5, 9］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.2 适应证 符合以下所有条件：（1）具有保乳意愿［10-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（2）临床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2［5, 9-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（3）术后可保留良好乳房外形［10-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.3 禁忌证 符合以下任意一项条件：（1）不能接受全乳放疗［5, 12］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（2）无法达到切缘阴性［5-6, 9-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（3）弥漫性分布的恶性钙化灶［10-11, 13］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（4）炎性乳腺癌［10-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）；（5）拒绝接受保乳手术［10-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.4 外科临床问题 （1）保乳手术联合肿瘤整复技术（oncoplastic breast surgery）可以避免畸形，改善术后外观［14-16］（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。（2）保乳手术残腔推荐放置惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记［10-11］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3.5 病理评价问题 （1）保乳手术必须对切缘进行评估［10-11, 13］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。（2）术中冰冻切片病理学切缘评估［10-11, 17］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。（3）术后石蜡病理学切缘评估［10-11, 13］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。（4）切缘评估方法：①肿瘤切缘法（垂直切除法）［5, 10, 18］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。②肿瘤切缘法（水平切除法）［10, 19］ （证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。③腔周切缘评估法［11, 20-26］（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
3.6 放疗问题 保乳术后需要接受全乳放疗［5, 10, 12］（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。Ⅰ期、激素受体阳性及切缘阴性的65岁以上病人可考虑免除术后全乳放疗（CALGB9343）。
大量循证医学证据证实早期乳腺癌病人接受保乳手术联合全乳放疗的有效性和安全性。NSABP B-06研究纳入1851例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，随机分为全乳切除术、单纯保乳手术，以及保乳手术联合全乳放疗3组。术后20年长期随访结果显示接受保乳手术联合全乳放疗与接受全乳房切除两组病人的无病生存率（DFS）、无远处转移生存率和总生存率（OS）差异无统计学意义［5］。同期，Milan Ⅰ研究纳入701例肿瘤直径＜2 cm的早期乳腺癌病人，随机分为乳腺癌全乳切除术组、保乳手术联合全乳放疗组, 20年随访结果显示，尽管累积局部复发风险在保乳手术联合全乳放疗病人中（8.8%）高于全乳切除病人（2.3%），但两组OS差异无统计学意义［9］。我国欧阳涛课题组率先在我国报道了乳腺癌保乳治疗的近期疗效观察，95例Ⅰ、Ⅱ期接受保乳治疗的乳腺癌病人，平均随访17个月，2年局部复发率仅为1.4%，无远处转移和死亡病例［27］。宋尔卫课题组对2866例早期乳腺癌病人进行中位67个月的长期随访，运用倾向性匹配评分方法比较了接受保乳手术治疗和乳房全切除术治疗病人的预后，进一步证实了保乳手术的安全性和有效性［21］。近年来，众多国际指南明确推荐保乳手术的临床地位［10-11, 13］。专家组一致同意保乳手术作为具有适应证早期乳腺癌的根治性手术方式，推荐具有保乳意愿且无保乳禁忌证，临床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2且术后可保留良好乳房外形的早期病人适宜接受保乳手术。
EBCTCG大型Meta分析证实新辅助化疗可以显著提高保乳率，在远期复发率方面，接受新辅助治疗病人保乳手术后10年累积局部复发率比未接受新辅助治疗病人稍高（15.1% vs. 11.9%，P=0.1），但10年累积乳腺癌相关死亡率差异无统计学意义（27.5% vs. 24.8%，P=0.15）［28］。因此，专家组认为对于临床Ⅲ期、＞T2病人，新辅助化疗可能获得肿瘤降期，并提高病人保乳手术成功的可能性。专家组认为，在实际临床工作中，新辅助化疗后肿瘤缩小的实际范围尚无精准方法进行测量，因此，专家组对依据治疗前或治疗后的肿瘤范围实施手术存在不同意见。但是，达到R0切除同样是新辅助化疗后保乳手术必须遵循的基本原则。
专家组认为以下因素可能会引起保乳术后局部复发风险升高。包括：（1）中央区乳腺癌；（2）伴有乳头溢血的乳腺癌；（3）＞T2；（4）多灶性乳腺癌（同一象限内，可以完整切除）；（5）多中心性乳腺癌（不同象限）；（6）年龄<35岁；（7）对放疗耐受性差病人（活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病）。但是，缺少高级别证据支持以上因素成为保乳手术禁忌证。
保乳手术成功必须达到手术阴性切缘。循证医学证据证实切缘阳性与局部复发密切相关［10, 13-14, 29］。术中肉眼评估［30］、细胞印片法［31］、术中标本X线摄影［32］以及新型影像设备辅助［33］等方法缺少高级别证据支持,专家组不予推荐。术中冰冻切片病理学评估切缘有助于降低切缘阳性率以及二次手术率［34］。专家组认为，术中冰冻切片病理学评估切缘在我国具有广泛的临床应用基础，更加符合中国临床实践［35］。专家组支持选择冰冻切片病理学检查方法进行切缘评价，并对仅采用术后石蜡病理学切缘评估持谨慎意见。
切缘评估的组织取材可以来源于肿瘤切缘，也可来源于腔周切缘。肿瘤切缘是在肿瘤的表面进行切缘组织取材，包括肿瘤切缘水平取材法与垂直取材法［10, 19］。腔周切缘评估法是在完成肿瘤切除后，对残腔组织进行取材活检。国内外均有设计良好的单臂或双臂研究数据表明，单独使用腔周切缘评估法可达到良好的局部控制［20, 24］。
国外Meta分析结果表明浸润性导管癌病人保乳手术染色切缘无癌（较染色切缘有癌）可显著降低局部复发风险，更宽的切缘宽度并不能更好地改善局部控制率［36］。但是，阳性切缘的复发风险不能通过放疗进行补救，目前无证据显示不同年龄及不同的分子分型需要有不同的切缘宽度。2019年，中华医学会外科学分会乳腺外科学组多中心真实世界研究（CSBrS-005）结果显示，1734例具有边缘宽度数据的保乳病人中有1530例（88.2%）＞5 mm［37］。但是，也有意见定义浸润性导管癌切缘阴性为染色缘无癌，将导管原位癌的切缘阴性定义为肿瘤距染色缘≥2 mm ［10, 11, 38-39］。专家组认为该标准在实际临床工作中并非完全适合我国国情，故不作常规推荐。
专家组一致认为，临床证据支持乳腺癌保乳手术后的病人需要接受全乳放疗。CALGB9343研究［40］结果显示低危病人接受放疗对比未接受放疗者10年局部复发率分别为（2% vs. 9%，P<0.05），但远处转移率和OS差异无统计学意义。PRIMEⅡ研究［41］结果显示，年龄≥65岁、临床分期早期、雌激素受体阳性、切缘阴性的乳腺癌术后病人，未接受放疗者与接受全乳放疗者5年同侧复发率为4.1% vs.1.3%（P=0.0002），但临床绝对获益并不显著。专家组建议在综合病人意愿及伴随疾病的前提下，审慎酌情考虑豁免放疗，并不视为保乳手术禁忌。
IBSCG Trial Ⅵ～Ⅶ研究［42］15年随访结果显示，绝经前或围绝经期病人因化疗延迟3个月及6个月后进行放疗者15年DFS为48.2% vs. 44.9%（HR=1.12，95%CI 0.87-1.45）。在绝经后病人中，即刻放疗组对比因化疗延迟3个月放疗组15年DFS为46.1% vs. 43.3%（HR=1.11，95%CI 0.82-1.51），局部复发率及远处转移率差异无统计学意义。相关研究结果提示，放疗延迟至标准化疗结束后是安全、合理的。专家组推荐对有化疗指征的保乳术后病人，应在化疗后进行全乳放疗。
COHORT研究［43］结果显示，同期放疗与内分泌治疗组与放疗序贯内分泌治疗组相比较，两组间毒副反应差异无统计学意义，提示内分泌治疗与放疗同期进行是安全的。N9831临床研究［44］中位随访时间为3.7年的结果提示，放疗联合曲妥珠单抗并没有增加心脏毒性的发生率，提示放疗可与靶向治疗同期进行。因此，专家组推荐放疗可与内分泌治疗及靶向治疗联合应用。
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（2021-12-20收稿）
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