保乳术的现状及存在的问题

蔡汶润，杨正军，曹旭晨

天津医科大学天津市肿瘤医院

国家肿瘤临床医学研究中心　

天津市肿瘤防治重点实验室　

恶性肿瘤临床医学研究中心　

乳腺癌防治教育部重点实验室

　　保乳手术联合放疗与乳腺癌根治手术在预后上无差别，但保乳术相对于根治术具有创伤小、出血少、感染率低等优点，使患者的生命质量得到提高。在实践过程中，由于受到病情、患者、医师、社会经济、临床、安全性等多方面的影响，保乳术在医患沟通、社会经济、外观美学、切缘、影像评估、临床精细操作等方面仍存在许多争议。同时，新的外科技术如整形保乳术以及新的术中评估设备如MarginProbe切缘评估系统等新发展也带来了新的思路。

通讯作者：曹旭晨（[e-mail]）

原文参见：国际肿瘤学杂志. 2017;44(7):550-553.

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　　基于20世纪80年代的回顾研究及随机对照研究的结果，美国国立卫生研究院（NIH）共识会议在1990年将保乳手术推荐为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的适宜治疗方法。对于早期乳腺癌，保乳手术与改良根治术治疗效果相当，远处转移率及生存期无显著差异。同时，保乳手术相对于乳房切除后重建具有创伤小、出血少、感染率低等优点，使患者的生命质量得到提高。随着越来越多的研究证实保乳手术的安全性及优越性，保乳手术成为早期乳腺癌的推荐手术方式。随着保乳术的推广，世界各地保乳率逐年上升。

　　然而外科手术方式的选择受到病情、患者、医师、社会经济、临床、安全性等多方面的影响。保乳术在实际应用中还存在着诸多问题。

　　1　临床决策的制定患者在医疗决策的制定中占据着重要的地位。

　　美国的一项研究显示在对手术形式选择中，79.1%的患者直接或间接参与决定手术形式【1】。患者的意愿在手术方式的选择中占据了首要的地位，研究中患者更倾向于选择根治术。在中国，也存在相同的情况。

　　Zhang等【2】对1264例早期乳腺癌患者问卷调查结果进行了分析，其中只有7.3%的患者希望接受保乳手术。上述两项研究均指出，患者在选择手术形式时对于复发风险和保乳术后放疗影响的担心使其更倾向于选择乳房切除术。然而，由于患者缺乏医疗知识，并且对于大多数患者来说，癌症的诊断对于自身已经造成了很大的压力，要患者和家属在相当短的时间内做出决定，医生的建议显得尤为重要。医生在治疗决策中处于中心的地位，由于目前多数指南中保乳手术为推荐的手术方式，大多数医生更偏爱于保乳手术，在治疗建议中可能推荐保乳手术，从而影响患者最终的治疗决策。

　　2　社会经济因素的影响

　　我国一项全国范围内的调查显示，乳房切除术占原发性乳腺癌手术的88.8%。即使在北京或上海这样的发达地区，保乳手术率也才从2005年的12.1%上升到2008年的24.3%【3】。Nguyen等【4】的一项入组3937例的队列研究显示，较低的社会经济水平和更大的肿瘤直径与更低的保乳可能性相关。

　　3　临床方面的问题

　　3.1　保乳手术安全性的问题

　　诸多临床研究结果均证实，对于早期浸润性乳腺癌，保乳术联合放疗与改良根治术治疗效果相当，远处转移率及生存期无显著差异【5,6】。因此，美国NIH共识会议将保乳手术推荐为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的适宜治疗方法。随后NSABP-B17及EORTC10853研究则将保乳术推广到导管内原位癌（DCIS）的治疗中。其安全性虽然已经得到国际上的一致肯定，但术前评估标准和质量的高低，直接影响到术后的复发率和总生存率。

　　3.2　保乳手术影像学评估问题

　　超声、钼靶、磁共振成像（MRI）作为乳腺癌的常规检查手段，有着各自的优缺点。超声和钼靶，廉价简单，在临床上应用广泛，但其敏感性低，特别是对于早期乳腺癌容易漏诊。乳腺钼靶检查难以显示肿块的完整边界，超声尽管能显示完整肿块形态，但其在发现多灶性和导管内病变上价值有限，从而导致对肿瘤大小的低估【7】。

　　MRI具有较高的分辨率和敏感性，并且无辐射，具有软组织分辨率高和增强扫描的优势，特别对于DCIS能显示其全貌、多中心病灶、子灶情况，从而更准确地确定肿瘤的范围。对于新辅助化疗后保乳的患者，MRI相对钼靶和超声能较为准确地评估新辅助疗效，因此MRI可作为新辅助化疗后保乳的常规评估方法。然而现在对于MRI常规用于非新辅助化疗保乳术前评估仍有争议，争议倾向于认为MRI会过度评估肿瘤大小，从而导致更宽的切除范围或者降低保乳率。Houssami等【8】的包含19项研究涉及2610例病例的荟萃分析也指出，术前MRI的阳性预测值为66%，在用MRI评估后由保乳转为全乳切除率为8.1%。MRI评估后行全乳切除的患者中，1%的患者病理证实为可以免于全乳切除。即术前MRI评估会改变手术方式，使得从保乳手术变为更激进的手术方式。但是目前并没有证据表明术前MRI评估会提高预后。英国的COMICE研究也证实将MRI作为常规术前评估方法并不能减少再次手术率【9】。随后在Shin等【7】的研究中，794例患者尝试行保乳术，在用MRI评估和非MRI评估组之间，初始切缘阳性率、再切率、中转全切率相当，并且同侧复发、局部复发和无瘤生存率差异也无统计学意义。

　　3.3　年龄因素

　　年轻患者由于对外形的重视，对保乳的选择倾向性较高。但众多研究表明年轻是乳腺癌患者的一个独立不良预后因素。在20世纪70～80年代的研究中，年轻乳腺癌保乳后5年局部复发率至少为10%～20%，10年局部复发率更是高达50%。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也曾将年龄≤35岁作为保乳手术的相对禁忌证。Arvold等【10】对1997～2006年期间1434例乳腺癌患者进行回顾分析，虽然与先前研究相似，随着年龄增加，局部复发率降低。但23～46岁的5年局部复发率仅为5%，显著低于先前研究中报道的10%～36%。研究者认为，该结果反应了治疗的时代性，随着有效的系统辅助治疗广泛应用、乳腺成像技术的提高以及对于手术切缘的严格掌握等，年轻患者的局部复发风险逐渐降低，并且可以被接受。2012年NCCN指南将年龄≤35岁乳腺癌患者从相对禁忌证中删除，2013年St.Gallen会议投票结果显示89.6%的医生认为年轻（年龄≤35岁）不应作为保乳治疗的绝对禁忌，60.9%的医生认为年轻甚至不应该成为保乳治疗的相对禁忌。

　　乳腺癌作为一种异质性疾病，年轻患者乳腺癌具有其独特的生物学特性。研究表明年轻患者在诊断时有较大的肿瘤直径和较高的淋巴结阳性率【11】。病理学上，年轻乳腺癌存在分化程度低、激素受体阴性等特征。基因表达上，年轻和年长患者乳腺癌基因表达谱存在显著不同，年轻患者中BRCA1突变率较高，高表达HER2、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）、c-kit等基因。然而，在现有系统治疗方案中，年轻和年长乳腺癌治疗并无区别，在精准医疗时代，需要更精准的系统治疗方案以保障年轻患者保乳的安全性。

　　3.4　保乳手术切缘问题

　　保证手术切缘阴性是保乳成功的关键。自保乳手术开展开始，研究者一直在寻求既保证安全性又保证美观性的最佳手术切缘。大量研究证实保乳手术切缘阳性将增加局部复发风险，但是在切缘阴性的患者中，更宽的切缘宽度并不能降低局部复发率。2014年美国外科肿瘤学会和美国放射肿瘤学会指南推荐墨染切缘无肿瘤（＞0mm）为保乳手术阴性切缘的标准。研究表明，该指南实施后，二次补切率显著下降，这对于缓解患者心理压力、降低治疗成本以及改善术后外观有着重要意义【12】。然而该指南明确指出DCIS不适用于该标准。而14届圣加仑会议上却提出该标准同时也适用于DCIS【13】。对于DCIS的切缘学术界一直争议不断，NCCN指南推荐阴性切缘为＞1mm，英国国家卫生与临床优化研究所指南推荐＞2mm。一项荟萃分析认为10mm为最小阴性切缘【14】。2016年8月美国肿瘤外科学会和美国放射肿瘤学会指南以一项包括20项研究7883例患者的系统回顾以及其他公开发表文献的荟萃分析作循证基础，提出在联合全乳放疗情况下，DCIS保乳阴性切缘为2mm。早前研究认为DCIS不同于浸润性癌的生长方式使其需要不同的切缘标准，高级别低分化的DCIS是以连续性方式生长，而低级别高分化则更偏向于不连续性生长【15】。不连续的生长方式可能使DCIS的阴性切缘变得更宽。而在多元分析中，DCIS在接受放射治疗后，切缘宽度不再是复发的重要预测指标。

　　3.5　新辅助治疗后保乳的问题

　　新辅助治疗使得较大肿瘤降期而使保乳手术成为可能。MRI下观察到新辅助化疗后肿瘤的退缩方式包括向心性和斑片状退缩。全乳大切片病理检查观察到肿瘤退缩形式与之相似，新辅助化疗后肿瘤残余病灶包括孤立性病灶（61%）、多灶性斑片病灶（33%）和伴有卫星灶的残余灶（6%）。初始肿瘤较大，更容易出现后两种残余病灶，并且不易被超声和钼靶发现。其中，伴有卫星灶的残余灶，卫星灶与中心病灶之间的距离至少为1cm。因此，行保乳术时很容易出现术中冰冻显示断端阴性，但仍存在残余卫星灶，从而引起复发【16】。美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心认为临床N2～3分期、淋巴血管侵犯、病理残余肿瘤直径＞2cm和病理上多灶残余病变4个因素与新辅助后保乳手术局部复发率相关，可以依据这4个因素制定出预后指数评估局部复发风险【17】。对于新辅助治疗后保乳手术切除范围的选择，Mittendorf等【18】研究认为Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌患者，按照降期后肿物范围切除与同期按原肿物范围切除局部控制率并无显著差异。并且2015年，圣加仑专家共识倾向于新辅助化疗后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围，而非初始肿瘤大小【19】。所以，新辅助化疗后行保乳治疗需要更详细的术前评估和更为严谨的患者选择。

　　3.6　保乳手术美容问题

　　患者对美的追求造就了保乳和再造手术的诞生，然而Hill-Kayser等【20】对354例进行保乳手术的患者进行调查后指出，保乳术后患者对外观满意度并不如预期的好，有30%的患者认为外观效果一般或者很差。传统保乳手术腺体切除量在乳房较小的患者中超过15%～20%、乳房较大的患者中超过30%时即较难获得良好的美学效果。位置在乳房下极的肿瘤，切除后容易产生“鸟嘴样”畸形；乳房上部乳腺组织较少，肿瘤切除后易造成局部下陷；内上部乳房组织量较少，易出现畸形【21】。

　　3.7　保乳术后放疗的问题

　　2011年，英国早期乳腺癌研究者协作组（EBCTCG）的17项随机研究进行的荟萃分析结果表明保乳术后放疗不仅减少了复发的风险，也减少了乳腺癌导致死亡的风险【22】。中国流行病学回顾研究结果显示，全国范围内仅有27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部分，这一比例低于其他国家（韩国为40%，荷兰为58%～68%，巴西为76%）【3】。中国保乳手术的可及性差，每百万人仅拥有0.8个放射治疗中心，0.8个临床加速器，0.2个CT扫描仪，这与美国有巨大差距，美国数据分别为9.3、13.0、1.3。设备及人员的短缺限制了保乳术的实施与推广。

　　4　新技术与新思路

　　对于切缘的术中评估目前临床最广泛的应用为冰冻切片，但其耗时，对DCIS、浸润性小叶癌以及新辅助后保乳的评估具有一定的局限性。目前有报道一些新的术中评估技术，如近红外光（NIR）荧光成像技术、高频超声、X线衍射、微型CT，以及一些新的术中评估设备：如光学组织扫描仪、sPctropen、MarginProbe系统等使得临床切缘的术中评估变得更为精准【23】。

　　整形保乳技术的提出扩大了保乳的适应证。无整形技术支持下的保乳手术，乳腺组织的平均切除量为20～40g，对于中等大小的乳房，乳腺组织切除上限为80g；整形技术支持下的保乳手术，腺体切除量可提高至200～1000g，且并不影响美学效果。大宗文献表明：整形保乳术有较高的总生存率、无瘤生存率，同时其局部复发率、远处复发率、边缘阳性率、二次切除率、保乳根治率及并发症发生率均较低，证实了整形保乳手术在保证了美学效果的同时还保证了安全性。自2004年起，整形保乳手术例数在欧美国家各乳腺中心呈现较为大幅增长趋势，但该项技术在我国目前仍处于萌芽阶段【21】。

　　5　结语

　　外科手术是乳腺癌治疗的重要手段，随着医学模式从经验医学发展到循证医学再到现在精准医学概念的提出，乳腺外科手术也从根治术、扩大根治术、改良根治术发展到现在的保乳手术以及整形保乳术。

　　在精准医学时代，创伤小、恢复快、手术费用低的保乳手术成为早期乳腺癌首选治疗方式，但其在术前评估水平、手术精细操作上仍有许多值得改进及探讨的问题；同时由于我国特殊的社会经济国情，在患者认同度及设备、人员配比上的缺陷都造成了保乳术推广、实施的困难。保乳手术的发展道路上仍存在诸多值得思考的问题，新技术的发展也带来了更多解决问题的新思路。

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