争鸣︱结直肠癌诊疗指南的焦点和争议

       由于近来结直肠癌MDT诊疗模式全面推广，各大指南中的差异往往成为讨论的焦点，甚至由于不同指南中的观点存在明显差异，导致MDT讨论后，不能形成一致的治疗方案，尤其对于直肠癌的治疗策略，我们粗略的罗列了几点，供同行参考。

       结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是人类最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球结直肠癌新发病例136万，居男性恶性肿瘤第3位，居女性恶性肿瘤第2位；同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。

       为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，我国先后制定结直肠癌诊疗规范（2010，2015年版）以供临床医师参考。同时，目前国内医师较为熟悉的还要NCCN、ESMO指南。

       NCCN是目前国内医生最为熟悉的组织，中文名为美国国家癌症综合网络，是非营利性学术组织。成立于1995年截止2015年，共有27个全美一流的癌症中心成为其成员单位。截止2015年，一共发布59种“NCCN肿瘤学临床实践指南”。2005年，NCCN走进中国，2007年NCCN结/直肠癌指南中国版发布，可惜的是在2012年，NCCN指南中国版停办。　

        ESMO简称为欧洲肿瘤学会，是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织；1999年开始发布“ESMO指南”，初衷是帮助东欧国家建立肿瘤临床治疗的“最低标准”。2001~2005年出版“ESMO Minimum Clinical Recommendations”，2006年开始发布适用于全欧洲的“ESMO Clinical Recommendations”，2007年启动基于“共识会议”指南制定流程，2010年起，ESMO指南同意命名为“ESMO肿瘤学临床实践指南”。

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       虽然中国指南和NCCN指南共性很多，但是仍然存在不少差异。由于近来结直肠癌MDT诊疗模式全面推广，各大指南中的差异往往成为讨论的焦点，甚至由于不同指南中的观点存在明显差异，导致MDT讨论后，不能形成一致的治疗方案，尤其对于直肠癌的治疗策略，我们粗略的罗列了几点，供同行参考。

一、直肠癌及中低位直肠癌的定义

       直肠癌在治疗涉及新辅助放化疗，TME及CRM等，必须区分直肠癌和结肠癌。NCCN指南认为直肠癌是通过硬管肠镜测量发生在距肛缘12cm以内的直肠癌变。但是ESMO指南则认为肿瘤下缘距肛缘少于15cm的癌变。所以他们存在明显差别，假如肿瘤纵径3cm，ESMO指南认为距肛缘18cm的肿瘤也属于直肠癌。而中国指南没有给直肠癌下定义，我们认为这个比较欠缺的。

       虽然，我们的外科学已经区分低位直肠癌（距齿状线5 cm以内），中位直肠癌（距齿状线5-10 cm）及高位直肠癌（距齿状线10-15 cm）。但是，目前认为不是很合理的。1、从解剖特点来讲，12cm以上的大肠更像是结肠，有系膜而不像直肠；2、从生物学特点来讲，12cm以上的大肠的复发规律像结肠而不像直肠；3、在肿瘤治疗学方面：一般认为放射治疗的直肠以骶岬以下为宜，因为其以下直肠位置固定，同时位置较低不易损伤小肠。所有，我们认为中国指南应该给直肠癌明确的定义。因此，我们认为NCCN指南的定义是比较合理的。

       同时，中低位直肠癌治疗涉及到TME、CRM等，也需要明确统一的概念，国内也存在多种分歧。1、结直肠癌肝转移MDT临床操作共识认为肿瘤下缘距齿状线 10cm 以内，腹膜反折下的癌肿。2、从肛缘至10 cm的直肠发生的肿瘤。3、距齿状线 10cm 以内，腹膜反折下的癌肿。从手术TME治疗及CRM评估来考虑，我们认为中低位直肠癌应该定义为腹膜反折以下的癌肿。但是腹膜反折位置个体差异较大，女性位置低于男性。国外报道，女性腹膜反折处平均距肛缘9cm，男性距肛缘9.7cm。我们解剖学认为腹膜反折距肛缘大约7-8cm。我们认为中国指南应该对中低位直肠癌给出明确的定义。只有统一的标准，才能更好的讨论。

二、直肠癌T3N0M0处理方法

       目前，直肠癌T3N0M0异质性较高，处理方法也不尽相同，也是讨论的热点。但是，中国指南只给出了简单的推荐：所有患者术前行新辅助放化疗，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 NCCN指南则推荐如果术前未行新辅助放化疗直肠癌患者，术后为pT3N0且边界干净，具有良好预后指标的，放疗的额外获益不大，可以考虑单纯化疗。

       ESMO 对无远处转移的原发性直肠癌根据风险分类的治疗，基于MRI 评价，将肿瘤侵出肌层的距离分为T3a<1 mm，T3b 1–5 mm，T3c 5–15 mm及T3d 15+ mm，同时推荐对于肛提肌以上的早期较好病例(cT3a(‐b)和MRI 显示明显的mrf (mrf‐)，可以单纯采用手术治疗，即采用锐性分离的TME 技术进行根治术[II,A]，因为局部治疗失败的风险很低。我们认为ESMO指南推荐最具个体化治疗。但是，我们要清楚的认识到由于直肠癌定义不同，ESMO指南的高位直肠癌，大部分是NCCN指南的结肠癌。希望我国指南要尽可能详细描述T3N0M0治疗策略。更好为临床工作者服务。

三、肿瘤局部复发处理方法

       肿瘤局部复发，进行评估以后可以分为两类，可切除和不可切除。对于不可切除局部复发患者，三大指南一致推荐若既往未接受盆腔放疗，推荐行同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。对于可切除患者，NCCN指南推荐手术和放化疗先后顺序可以自主选择。但是，中国指南推荐可切除的局部复发病人，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。

       ESMO指南则有不同的推荐，他们推荐如果原发性肿瘤没有放疗，则复发患者应采用术前放疗（总剂量约50 Gy，持续5-6周）加同期化疗 [III,A]。如果患者以前曾接受放疗，再次放疗时，可尝试采用外部和/或术中放疗（IORT）或不同的近距离放疗技术[IV, C]。三大指南明显存在差异，希望以后有更多的临床研究对辅助治疗和手术切除的顺序优劣给出明确答案。

四、直肠癌肝转移处理方法

       三大指南均推荐MDT讨论。NCCN和中国指南将直肠癌肝转移其分为可切除和不可切除（潜在可切除及不可切除），而ESMO指南分为可切除和潜在可切除[任何局限于肝的转移性患者（伴或不伴局限性肺转移）应考虑为潜在可切除的对象] 。对于潜在可切除的患者指南均推荐两药、三药联合靶向药物化疗进行转化治疗，不推荐同时联合两种靶向药物化疗。对于可切除的患者NCCN及中国指南推荐先行新辅助治疗然后再手术切除，但是ESMO指南推荐先行新辅助或直接手术均为标准方式。

       同时NCCN及中国指南推荐联合靶向药物化疗，但是ESMO不推荐联合靶向药物化疗,认为反而对患者不利。对于切除方法，NCCN和ESMO推荐根据患者情况同期或分期切除均可。但是中国指南却对同期和分期切除给出了明确的条件：肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。我们希望中国指南对这个条件给出明确的循证医学依据及参考文献。

     此外，NCCN及中国指南不推荐T4患者进行短程放疗，与ESMO指南也存在差异。希望临床工作者能更好的熟悉各种指南，根据患者情况，制定最合理的个体化治疗方案。

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本文来源：全球结直肠医学高峰论坛