自体动静脉内瘘：术后超声如何评估

⊙作者 / 张科

如上文所述，经超声评估后，临床行造瘘术，通常选择端侧吻合，即头静脉端与桡动脉侧壁吻合。动静脉内瘘完成后，并不能马上用来进行血液透析，而应等待内瘘的血流量增长至满足透析需要，即内瘘成熟。因此，造瘘术后应定期对血管通路进行超声监测，以观察内瘘是否成熟。同时，超声检查时也应注意有无并发症发生，以早期干预，避免恶化。

 

自体动静脉内瘘超声随访时间：术后第 6 周、第 3 个月、第 6 个月、之后每 3～6 个月复查，出现异常随时超声检查（图 1）。

图 1 自体桡动脉-头静脉内瘘术后的超声表现

 

术后内瘘成熟标准

 

国内外判断内瘘是否成熟的标准并未完全统一，中国血液透析用血管通路专家共识提出「5-5-6」标准，即：

 

（1）内瘘静脉内径 ≥ 5 mm（图 2），且内径 > 5 mm 的内瘘静脉长度应 > 8 cm；

图 2 内瘘术后头静脉超声横切面内径测量

（2）内瘘血流量 > 500 mL/min。

血流量（mL/min） = 血流平均速度（cm/s）× 血管横切面面积（cm²）× 60 s

测量位置一般在内瘘静脉侧，测量时应尽量将血管内径显示到最大，取样容积应包含全部管腔宽度。取得频谱后，可手动或设备自动测量出血流平均速度计算得到血流量（图 3）。

图 3 内瘘静脉侧血流量测量

桡动脉-头静脉内瘘的血流量通常在 700～1500 mL/min 之间。若 ＜300 mL/min，应注意是否存在血栓形成。

若超声发现血流量不足，应注意询问患者瘘口处震颤是否减弱或消失，以验证超声测量结果是否准确合理。

（3）内瘘静脉距体表深度 < 6 mm。连续至少 8 cm 长的内瘘静脉内径均 ≥ 5 mm，且均距离体表 < 6 mm。

 

术后常见并发症

 

（1）血栓形成：最为常见。多发生在动脉瘤或血管狭窄处，超声表现为局部管腔内透声差，见密集细小点状回声或实性回声充填，CDFI 示管腔内仅见稀疏缓慢血流或无血流。常见处理方法：药物溶栓治疗或手术取栓治疗。

 

（2）血管瘤样扩张：长期静脉高压、血管过于表浅、不正确的穿刺方法可导致血管瘤样扩张，多发生在内瘘静脉侧。超声表现为内瘘静脉侧囊状无回声扩张，内可见漩涡样「红蓝」血流信号，常伴有血栓形成。常见处理方法：切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。

 

（3）血管狭窄：一般狭窄率达到 50% 为阳性。好发部位：动静脉吻合口的静脉端、肘关节屈侧及周围静脉或分支、上臂桡侧皮静脉与锁骨下静脉结合部、反复穿刺部位，常伴有静脉高压征。通常为血栓导致管腔变窄，甚至闭塞，血流速度可快可慢，甚至无血流。DSA 是诊断的金标准。常见处理方法：经皮腔内血管成型术（PTA）。

 

（4）动脉窃血综合征：指内瘘术后动脉血向静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等缺血表现，最终肢体末端组织坏死。对于端侧吻合和侧侧吻合的内瘘，应注意观察内瘘动脉远心端血流速度和方向。窃血时，超声可表现为肢体末端动脉血流速度较低或反向，并注意结合临床症状及体征。常见处理方法：手术缩小瘘口。

 

（5）心力衰竭：合并贫血、高血压或其他器质性心脏病的血液透析患者，吻合口内径过于粗大或位置过于靠近心脏，引起血管水平左向右分流过多，导致心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口内径应 < 7 mm，前臂动静脉内瘘发生心力衰竭少见。常见处理方法：控制基础疾病，必要时手术缩小瘘口或改用其他透析方法。

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