浅谈肝对胃病胃痛的辩证关系
胃脘痛是临床最常见的疾病,正如《叶天士指南医案·胃脘痛》言:“盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易。”叶氏治疗胃脘痛强调首辨气血,次辨虛实,再辨寒热;其辨证思路清晰,其治法得当精妙,其方药精小而灵动。他还指出,肝脏是胃脘痛发病的重要主导因素。
肝脏容易气机郁结,而胃腑喜通，喜降,以气机畅达为顺。临床上,导致胃气郁滞的原因有很多,如食积、寒凝、阳虚等,而情志不畅,肝气郁结是导致胃脘痛最常见的原因,此类患者的症状变化也是最繁杂的。正如《西溪书屋夜话录》中说“病杂治繁宜究情临床时须仔细揣摩。
此证大多由情志不畅所致,动怒、焦躁乃痛发的诱因。
案1:患者胃痛半年,干呕。药用:金铃子、延胡、半夏、茯苓、山栀、生香附
案2:患者劳力,气阻胃痛。药用:川楝子、延胡、炒半夏、乌药、橘红、生香
案3:患者宿病冲气胃痛,今饱食动怒痛发,呕吐,是肝木侵犯胃土,浊气上踞,胀痛不休,逆乱不已。变为先寒后热,烦躁,面赤,汗泄,此为厥象。厥阴肝脏之现症,显然在目。夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣。议用泻心法。药用:干姜、川连、人参、枳实、半夏、姜汁。
案1、案2患者主要的病机都是气滞胃痛,但案1患者有兼证干呕,存在胃气上逆 的情况;案2患者则伴有“劳力”,易伤正。治疗均以金铃子散理气止痛,前者加用半夏、茯苓和中降逆;后者用香附、橘红，乌药,以加强理气止痛之功。情志因素虽然可导致病情加重,但叶氏的用药并不拘泥于疏解肝气,如案3患者的胃痛与“动怒”有关,伴烦躁、面赤、汗泄,乃寒热错杂,浊气上聚于胸胃的征象,而叶氏未用疏肝理气法,反用泻心法,寒热并治。
气郁日久,化热化火,宜加清肝热的药物。金铃子是叶氏常用之药,可理气止痛;也可加山栀、钩藤、豆豉清肝。
案4:患者胃痛引胁。药用:川楝子柴胡、黑山栀、钩藤、半夏、橘红
案5:患者老年郁勃,肝阳直犯胃络为心下痛,久则液枯气结成格。药用:金铃子、延胡、黑山栀、淡豆豉
案6:患者肝厥胃痛,兼有痰饮。只因误用芪、术、人参,固守中焦,痰气阻闭
致痛结痞胀。更医但知理气使降,不知气闭热自内生,是不中窾(kuan)。前方专以苦寒辛通为法,已得效验。况酸味亦属火化议河间法。药用:金铃子、延胡、川连
黑山栀、橘红、半夏。此患者热化乃误用补气药而成,故有邪实者,不可妄用补法。
年高、久病均可伤人阴液,导致气郁亢逆,引动内风,形成虚实兼杂之证,当以滋阴镇肝为法。
案7:患者天癸当绝仍来,昔壮年已有头晕。7年前秋起胃痛若嘈,今春悲哀 ，先麻木头赋,痛发下部,膝胫冷3日,病属肝厥胃痛。述痛引背胁,是久病络脉空隙,阳热气,因情志郁勃拂逆,气攻乘络,内风旋动,袭阳明,呕逆不能进食
药用:九孔石决明、清阿胶、生地、枸杞子、茯苓、桑寄生、川石斛
案8:患者胁痛入脘,呕吐黄浊水液。因惊动肝,肝风震起犯胃。平昔液衰,难用刚燥。议养胃汁以熄风方。药用:人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白粳米。
案7患者天癸当绝仍来,耗伤阴血,故今春发为麻木头眩,为阴虚气滞,内风旋动,横逆于阳明,方中以阿胶、石斛、枸杞、生地滋养阴液,茯苓补益阳明,石决明潜镇肝风。
案8患者的发病特点为因惊而致病,平素阴液亏虚,虽然出现胁痛、呕吐黄浊水液之肝胃不和之症,其舌必红而苔少,故叶氏曰“难用刚燥”。何为刚燥,乃四逆散、柴胡疏肝散之辈。故治疗以柔养中焦脾胃为主,用二陈汤加人参、麦冬、粳米滋健中焦。
读《叶天士指南医案·胃脘痛》,可以了解叶氏对胃脘痛的病机认识、治疗方法和用药特色。叶氏非常重视肝的生理其疏畅气机、调节情志的作用对病理表现有重要影响,也重视“肝体阴而用阳”的特点,在治疗时注意刚柔相济,或远刚用柔,或远柔用刚。同时还要注意兼火、兼热、兼痰,遇有呕吐明显,胃不受纳者开得上关,其治需“远柔用刚”。
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