曹东义主任医师治疗风湿病经验

河北省中医药研究院曹东义主任中医师，1975年开始在衡水市仲景村和小侯公社任乡村医生，行医至今已有40年。期间，他多次参加学历教育、读研究生和拜师学习，临床经验不断丰富，学术理论素养日渐深厚，其对风湿病的认识也有一个逐渐深化的过程。他从2009年担任我院风湿科主任，经过上千例不同风湿病人的临床观察，提出了风湿病演化过程之中，存在着由虚至损逐渐加重的病理机制，治疗风湿无论是风寒湿何种痹症，都离不开“补虚益损”的根本措施，其《“补虚益损”在风湿病诊治中的意义》的文章，被《风湿病与关节炎》杂志，收载于2012年，第1卷第4期，第38-41页。

笔者作为河北省第四批中医师带徒的学员，从2012年开始跟随曹东义主任在病房查房，多次聆听他对病情的分析，现就有关见闻初步整理如下：

一、以证候变化为导向，判断风湿病进退

曹东义主任熟悉《内经》理论，对于“候之所始，道之所生，不可不通”之论，有着深刻的认识，他认为这就是对中医辨证论治学术观点进行概括比较早的论述，观察证候变化就可以推知人体阴阳气血变化的机理。这一观点比张仲景在《伤寒杂病论》所提出的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的论述，有更高的概括，已经上升到哲学的高度，是中医方法论具有鲜明特色的基本观点。

曹东义主任认为，动静是《内经》的基本概念，人体的动静只是一个现象，其背后反映着阴阳之气盛衰的深刻机理。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”《素问·天元纪大论》说：“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”《素问·五运行大论》说：“天地之动静，神明为之纪；阴阳之升降，寒暑彰其兆。”曹东义主任认为动静之中见阴阳，万物的生长变化，疾病的进退都离不开动静，观察查病人的动静，就可以判断风湿病治疗是否有效。

人体运动的基础，是阳气推动的结果，关节所以能活动，就是阳气盛，因此可以运动自如。阳气下降，风寒湿阴邪容易侵犯和留滞，所以会出现肢体关节困乏无力，或者出现“晨僵”现象。一般的风湿病患者，晨僵时间有长短，随着活动增加，或者自然界阳气逐渐隆盛，晨僵也逐渐减轻，直至消失。这些变化，说明邪正进退的变化。治疗后病情减轻，晨僵也可好转。证候变化背后，反映的正是阳气盛衰，邪正斗争的结果。

湿盛则肿，无力为虚，不通则痛，反之亦然。肿胀积液是因为湿邪盛，无力是因为正气虚，疼痛是因为血脉不通畅。曹东义主任这些见解，都可以从《内经》之中找到依据，但是，并不是“本本主义”，只相信书本，不相信临床，而是说明中医的理论是从细致观察病情不断总结出来的，不管这种理论形成的有多早，都是临床总结出来的深刻概括。

二、由虚至损，补虚益损

风寒湿邪所以能够侵犯人体，关键是有内在的虚损。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚。”曹东义主任认为，虚处留邪，如水流湿，火就燥，有其内在的基础。

早期晨僵时间的变化，是体内阳气盛衰的一个观测指标。但是，当关节破坏严重之后，很多类风湿患者晨僵和疼痛都会减轻，这是筋骨损伤掩盖了证候的表现。因此，由晨僵、肿胀、疼痛组成的早期证候，如果得不到及时正确的治疗，就会由虚致损、由瘀致损，使肢体肌肉萎缩、骨关节破坏，出现变形，达到“形体尫羸”的致残后果。

《黄帝内经》把痹证划分为五体痹、五脏痹，就提示大家诊治类风湿痹证，必须以脏腑为根本，以皮脉筋骨肉为控制目标，从根本上防止病情由虚到损，由五体痹向五脏痹发展。

《难经·十四难》论虚损，既把虚损分类成不同的程度，也把虚损归属于不同的脏腑，为诊治虚损奠立了基础。其中说：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。”

王叔和《脉经》之中引用《扁鹊脉法》，扁鹊是按照一呼一吸之中脉搏至数的快慢频率，划分“五损”与“五至”之脉，以此说明临床病情的轻重，主要是指外感热病的严重程度。《难经》的论述，其指导意义更加广泛，可以延伸至一般杂病，尤其是对于类风湿痹证的诊治，具有深远的指导意义。

补虚的方法大家比较熟悉，而治损的方法一般学者研究较少。《难经》给出的治疗虚损的原则是：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”《难经》的治损方法，是从五脏入手，根据不同脏腑的生理特点，分别有不同的治疗方法，这对于风湿病痹证的治疗，也有重要的指导意义。

三、病在关节，根在脏腑

《素问·太阴阳明论》说：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”风湿病虽然表现在四肢关节上，但是根源在脏腑

《灵枢·百病始生篇》说：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成，气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员。”

张仲景在《金匮要略》之中，阐发痹证的时候，注重内伤虚损因素在发病过程之中的重要影响。他说：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”所谓“血痹”就是血脉痹阻不通的病证，它的起因是因为正气不足的人，形盛气衰，筋骨不强，在疲劳的时候“劳则气耗”，汗出受风，或者睡卧的时候受到虚邪贼风的侵袭而发病。早期治疗，以“针引阳气”，正复邪散，气血畅通，脉搏平和，就可治愈。当然也可用黄芪桂枝五物汤，益气血调营卫治疗。

张仲景认为汗出入水，水湿伤及血脉，也可以引起痹症，由于受累的关节很多，所以叫“历节病”。他说：“汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”又说：“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”历节的病人，形气俱不足，所以发病比较重，可以有发热的现象。

张仲景说：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”由此可见，张仲景认为正气虚在痹证的发病过程之中，占有非常重要的地位。因此，张仲景在治疗过程之中，在散风寒湿邪的同时，经常配伍扶正的药物。他说：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

国医大师路志正先生，格外注重湿邪在痹证诊治之中的作用，所以有很多利湿化湿、祛湿胜湿的方法。路老还强调中医的诊治应该与时俱进，因此，把干燥综合症命名为燥痹，把痛风命名为浊痹，为临床诊治拓展了思路。

焦树德先生开发尫痹冲剂，由这个命名可以看出其继承了张仲景的诊治思想，把重点放到预防患病关节变形，减少致残，立足于早期治疗，保护关节功能。

国医大师朱良春先生，长期致力于痹证的研究与临床诊治，积累了丰富的经验，除了对于痹证的疼痛、肿胀、发热格外用力之外，对于痹证虚损病机也十分重视，开发出益肾蠲痹丸等有效方药。

国医大师邓铁涛先生虽然没有对于痹证病因病机详细论述，但是，曹东义通过他对重症肌无力病机的阐发得到启发，认为风湿痹证也有一个“由虚到损”的变化过程，因此，提出来“补虚益损治风湿”的诊治观念。

河南风湿病医院娄多峰、娄玉钤先生，主张治疗类风湿病，应该“杂合以治”，内服与外用相结合，可以尽快取得疗效，总结了许多有效的外用方法。

四、风湿病虚损应重视外治法

曹东义主任学习国医大师邓铁涛先生“五脏相关”的思想，提出“内外相关，内病外治”医学思想，强调风湿病的外治法。他认为，外病内治与内病外治，都是中医重要的治疗大法，其理论基础根源于由脏腑经络构建的“内外相关”。风湿病痹证、骨关节病通过辨证论治，靠服用中药治疗，就是外病内治的方法；而各种针灸、按摩、膏药贴敷、洗浴熏蒸、擦药烤电等，都是内病外治的方法。

火针治疗又叫“燔针”，是《内经》治疗骨痹的主要方法。《素问·调经论》说：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针劫刺其下及与急者。病在骨，焠针药熨。病不知所痛，两蹻为上。身形有痛，九候莫病，则缪刺之。痛在于左，而右脉病者，巨刺之。必谨察其九候，针道备矣。”病在骨，由于疾病深入在里，既需要火针治疗，也常配伍“药熨”的外治疗法。

火针治疗也叫“焠刺”，燔针是用火烧针，焠刺则如同冶炼过程的“淬火”，说法不同其实质并无多大区别。《灵枢·官针》也说：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”可见通过火针“焠刺”，是治疗痹证的常用方法。

《灵枢·经筋》论述了四季使用火针治疗的病证，其中说：“病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中纽痛，不可左右摇。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰仲春痹也。”又说“痛当所过者支转筋。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰仲夏痹也。”“阳病者，腰反折不能俛，阴病者，不能仰。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。在内者熨引饮药，此筋折纽，纽发数甚者死不治，名曰仲秋痹也。”“病当所过者，支转筋，痛甚成息贲，胁急吐血。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。名曰仲冬痹也。”从经文的论述来看，一年四季的痹证，都可以用火针焠刺的方法进行治疗，这是因为痹证多是由于风寒湿邪引起的，治疗需要“以针引阳气”，所以要经常运用火针进行“焠刺”治疗。“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针，名曰季冬痹也。”也就是说，热痹证不需要火针焠刺治疗。

《内经》对用火针还是用药熨治疗，除了选择适应症之外，还与病人的身份地位、经济能力有关系。《寿夭刚柔篇》说：“黄帝曰：刺寒痹内热奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之。”火针的治疗成本比较低，但是痛苦大；药熨的治疗成本高，治疗的过程比较复杂，痛苦相对小一些。

《内经》关于药熨治疗痹证，有一个比较详细的例子：“黄帝曰：药熨奈何？伯高答曰：用淳酒二十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆嚼咀，渍酒中，用绵絮一斤，细白布四丈，并内酒中，置酒马矢熅中，盖封涂，勿使泄。五日五夜，出绵絮曝干之，干复渍，以尽其汁。每渍必晬其日，乃出干。干，并用滓与绵絮，复布为复巾，长六七尺，为六七巾，则用之生桑炭炙巾，以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。汗出以巾拭身，亦三十遍而止。起步内中，无见风。每刺必熨，如此病已矣。”

张仲景《金匮》所说的“以针引阳气”，尽管没有说是否使用火针、燔针、焠刺，但是他在《伤寒论》中说：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄。”“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”可见在张仲景的时代，用火针散寒发汗是十分常见的治疗方法。

南宋医学家窦材主张“大灸治病”，用灸法使人体的阳气复壮，他整理的《黄帝灸法 》说：“久患佝偻不伸，灸脐俞—百壮。”

窦材在《扁鹊心书》中写道：“风寒湿三气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也，方书谓之白虎历节风。治法于痛处灸五十壮，自愈，汤药不效，惟此法最速。若轻者不必灸，用草乌末二两、白面二钱，醋调熬成稀糊，摊白布上，乘热贴患处，一宿而愈。”又说：“中年以上之人，腰腿骨节作疼，乃肾气虚惫也，风邪所乘之证，灸关元三百壮。若服辛温除风之药，则肾水愈涸，难救。”

古人说：“人之病病疾多，医之病病道少。”中医治疗风湿骨病的传统方法很丰富，未来发展的空间也很广阔。只要善于继承创新，就可以提高疗效，造福于广大患者。

曹东义主任认为，补虚防损、补虚益损，是中医诊治风湿痹证的重要法则，可以与内治外治相结合，以提高临床疗效。