骨科基础|骨折手术时机的选择

骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗。

优先顺序

• 挽救生命
• 保存肢体
• 保存关节
• 重建功能
  

急诊手术：血管损伤、开放性骨折、闭合骨折的治疗原则

• 切开复位内固定越早越好(6h内实施)
• 48h
• 3 ～7d：会增加ARDS等并发症的发生
• 7～10d：内分泌反应减少【肿胀消退，炎症消失】
• 超过2周：手术难度增加，术后功能降低

锁骨骨折

• 当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严重的并发症，应立即手术。
  

肱骨近端骨折

• 当手法复位后出现弹性回位时—二头肌长头腱，当合并腋神经症状出现时。

肱骨干骨折

• 体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术。

锁定加压接骨板LCP技术

LCP在桥接接骨板技术中的使用

肱骨远端骨折

• 这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤
• 神经血管的割裂伤较罕见，但可能出现牵拉伤或卡压情况
• 筋膜间隙综合症—立即切开减压

尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤

• 一周内完成手术
• 1～2周手术禁忌时间—骨化性肌炎
• 2周后手术

前臂双骨折

• 闭合或开放性骨折均应在伤后6～8h内手术
• 延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险

桡骨远端骨折

• 当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时——立即手术。
  

手部骨折

• 无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定，特别合并有血管、神经或肌腱损伤时，应立即手术。

骨盆骨折

• 骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定。

• 复杂骨盆骨折治疗模式：30min、3个决定

• 立即手术探查止血
• 骨盆固定(C形钳或外固定支架)10～15min完成
• 观察10～15min后患者仍存在血液动力学不稳定——手术

• 血液动力学稳定者，手术最好在7d内进行，7～14d也可考虑手术。

髋臼骨折

• 手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹配，保证关节正常的力学性能
• 影像学提示移位或不匹配超过2mm—手术
• 当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内—手术
• 异位骨化：18%～90%
• 股骨头缺血性坏死：3%～9%

股骨近端骨折—转子间骨折

• 病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定，DHS、DCS、PFN。

股骨近端骨折—股骨颈骨折

• 股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危及股骨头的血供，故需要尽早切开复位内固定。

• 内  固  定：< 65 岁
• 关节置换：> 65 岁

• 如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和外旋姿势。

股骨远端骨折

• 伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难的病人—超关节外固定支架。
• 孤立性损伤立即手术治疗—DCS、逆行髓内钉。

髌骨骨折

• 患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术。
  

胫骨近端骨折

• 确定损伤暴力的性质
• 高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤。此时手术应该延期进行。同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤。

胫骨干骨折

• 解剖的特殊性——软组织覆盖的重要性。
• 早期：8h以内

• 外固定支架被认为是早期治疗的首选方法
• 石膏托
• 跟骨牵引

• 二期：2周左右

• 全身无明显感染及急性创伤表现
• 伤口无肿胀、渗出
• 水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记
• 皮肤皱折，出现皮纹

胫骨远端骨折(pilon)

• Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况
• 外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：

• 早期：6～8h内手术，手术历时2～3h
• 延期：7～10d，肿胀消失，皮肤皱褶出现

• 一期手术重建必须遵循的四项传统原则：

• 重建腓骨
• 重建胫骨关节面
• 植骨
• 接骨板的支撑

踝部骨折

• 踝关节骨折是关节内骨折
• 治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构
• 手术时机取决于软组织的状态
• 理想的手术时机是骨折局部水肿和水泡出现以前

足部骨折

• 足是人们站立和行走和基石，恢复足部的正常解剖结构对人的站立和行走 起到至关重要的作用。
• 与踝部骨折一样，手术时机的选择取决于软组织肿胀程度和状态。

脊柱骨折

• 全身情况稳定的情况下Ä移位骨折Ä有神经症状应立即手术。
  

脊柱骨折

• 脊柱骨折往往合并脊髓损伤
• 甲基强的松龙的治疗方案

• 首剂量：30mg/kg
• 以后：5.4mg/kg 的剂量维持到23h

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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