桡骨远端骨折：掌侧锁定钢板vs髓内钉（无差异）

桡骨远端骨折的常见内固定方式是锁定钢板内固定，它可以取得良好的固定效果，但同时也存在肌腱激惹、内固定断裂等风险。于是，也有专家和公司开发研制了桡骨远端专用的髓内钉系统，它可以对软骨下骨进行角稳定的支撑，达到牢固的固定，而且对软组织的激惹也比较少。同样，关于髓内钉系统也有一些并发症报道，例如损伤桡神经浅支、螺钉进入下尺桡关节、复位丢失等。

土耳其的Murat Çalbıyık医生对他们采用髓内钉系统和掌侧锁定钢板治疗的病例进行了一项回顾性研究，结果发表在2018年1月的Med Sci Monit杂志。

手术方法

髓内钉系统。采用的是Micronail品牌的髓内钉。患者仰卧位，首先对骨折进行复位，从尺侧置入克氏针临时固定骨折。然后在桡骨茎突附近做长约2cm纵形切口，在第一、第二间室之间开皮质骨窗，置入合适尺寸的髓内钉，然后置入3枚远端软骨下锁定螺钉进行固定。然后在骨折近端背侧做2cm的切口，透视下置入2枚锁定螺钉。

图1髓内钉固定是术前、术后、末次随访时的X线片，以及术后CT

掌侧锁定钢板固定。沿桡侧腕屈肌做纵形10-12cm切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，从桡侧边缘切断旋前方肌，复位骨折，使用掌侧锁定钢板进行固定。

 

图2 掌侧锁定钢板固定的术前、术后、末次随访X线片

临床结果

在2011年2月到2016年3月期间共纳入64例患者，均为关节外骨折或者简单关节内骨折（AO分型，A2.2，A2.3，A3.1，C2.1，C2.2），掌侧锁定钢板固定35例，髓内钉固定29例。排除开放性骨折、严重移位的关节内骨折、无法复位的关节内或关节外骨折、B型骨折等骨折（老虎注：在此部分作者介绍的内容纳入的标准与排除标准具有很高的主观性）。

掌侧钢板固定组和髓内钉固定组患者的平均年龄分别是47.3±16.4岁和51.3±10.1岁。掌侧钢板固定组的女性比例要明显高于髓内钉固定组，分别为82.9%和58.6%。两组患者的AO分型比例相似。

髓内钉固定组患者的手术时间要明显小于钢板固定组，分别为33.6±2.6分和41.1±10.1分。髓内钉固定组随访时间明显长于钢板固定组，分别为33.3±2.7周和12.6周±2.1周。但是两组患者在骨折愈合时间和住院时间方面并无显著差异。

在影像学和临床评分方面，髓内钉和钢板固定各有优势。髓内钉可以更好的恢复掌倾角，分别为6.9±6.3°和9.4±1.6°，屈腕功能也要优于钢板固定，分别为74.3±15.1°和67.9±13.1°。但是掌侧钢板固定组的旋前功能（85.0±8.3°比81.9±5.1°）、尺骨变异（0.7±0.8mm比1.1±0.9mm）、DASH评分（9.2±9.0比15.0±3.3）和Gartland-Werley评分（1.8±0.9比4.9±5.4）要优于髓内钉固定组。两组患者在Stewart评分（1.5±0.7比1.6±1.3）和并发症发生率（34.3%比37.9%）方面并无显著差异。桡神经麻痹和感染是主要的并发症。。

作者总结认为髓内钉和掌侧钢板固定都是关节外或简单关节内桡骨远端骨折的可选治疗方式，可以取得良好的影像和临床结果，在具体指标上各有优势。或许还需要进行长时间的高质量随访研究来明确究竟哪种内固定方式更具优势。

作者引用了一份2015年的桡骨远端骨折髓内钉和钢板固定的系统综述，那篇文献纳入了16项研究（5项随机对照研究，3项生物力学研究、5项病例报道），综述的作者认为髓内钉的固定强度和锁定钢板相似，在临床中可以取得相似的关节活动度和功能预后。

在2017年的一项纳入6项随机对照研究463例患者的髓内钉和掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的Meta分析中，综述作者发现，两种固定方式在术后晚期的功能评分、影像学参数和关节活动范围均无显著差异。钢板固定组的腕管综合征发生率要明显高于髓内钉固定组（8.7%比0.8%），但是两组患者在感染、肌腱损伤、疼痛等其他并发症方面并无显著差异。

学习体会：

1.髓内钉固定目前在桡骨远端骨折中的应用比例较少，中心性内固定或许具有一定生物力学性能，Meta分析结果显示其临床疗效与掌侧入路钢板固定相似。

2.从手术适应症上看，髓内钉固定适应症较为狭窄，只能用于关节外骨折或者简单的关节内骨折。或许在很长时间里，钢板固定还会是桡骨远端骨折内固定治疗的主流方法。

3.髓内钉技术是在桡骨茎突开口，复位骨折断端后置入髓内钉。能够减少软组织的损伤和骨折远端血运的破坏，避免剥离骨膜，起到坚强固定效果来保证腕关节的早期活动。但是该技术开始时间较短、文献报道和经验较少，扩髓过程中容易造成桡骨的二次损伤，同时，也并非可以完全避免肌腱激惹。

4.作为医生，有时会遇到这样的困境。两种内固定方式的文献报道临床疗效相似，是选择自己熟悉的还是去尝鲜使用新器械、开展新技术呢？ 

参考文献：

Çalbıyık M. et al.: Intramedullary nailing and volar locking plate for fixation of distal radius fractures Med Sci Monit, 2018; 24: 602-613