摘要
Abstract
肩胛上神经(SSN)功能障碍与肩袖病理密切相关;神经功能障碍可导致肩袖疾病,反之亦然。由于过头运动期间的重复性微创伤或伴有显着肌腱回缩的巨大袖带撕裂,SSN可能会在肩胛上切迹处遭受压迫或牵引引起神经病变。SSN松解技术已经描述过。然而,根据我们在过去20年参与的许多实践尸体实验室,只有少数主刀和几乎没有工作人员显示出在肩胛上切迹处释放SSN所需的经验和技能。因此,按照肩胛带解剖学专家的解剖描述来回顾手术技术是很有价值的。
原发性SSN卡压综合征是导致过头运动员残疾的常见原因。肩胛上切迹处的 SSN过度拉伸会导致肩部后部疼痛,并伴有SSP和ISP肌肉无力和萎缩。功能障碍是根据体检结果和磁共振成像上的高强度肌肉去神经信号以及肌电图阳性和神经传导速度测试结果来确定的。在慢性肩袖撕裂的情况下,神经卡压的机制是不同的。肌肉萎缩和脂肪浸润可能是由肌腱撕裂、SSN神经病变或两者兼而有之引起的。解剖学研究通过量化神经张力以及肩胛切迹处神经与其运动分支之间的角度以及内侧SSP肌腱回缩来评估SSN伸长的风险。当SSP回缩3cm时,SSN的运动分支被拉伸。这种情况的真实发生率尚未确定,但据报道,8%至27%的肩袖大面积撕裂中存在这种情况。在肩袖修复过程中将肌腱还原至原始足迹可能有利于神经功能,并改善术后疼痛和力量。然而,通过肌腱修复进行的SSN自然角度校正可能还不够,并且SSN释放可能有助于减轻疼痛并实现更好的肌肉恢复。
病人评估和影像
Patient Evaluation and Imaging
三维计算机断层扫描重建显示肩胛上骨切迹的不同形状或变窄。磁共振图像有助于排除盂唇旁囊肿压迫SSN。此外,它们经常显示去神经支配肌肉中常见的高信号肌肉信号。由于运动中的 SSN卡压是一种动态情况,因此在肌电图评估期间并不总是可见。EMG和神经传导速度测试显示确诊的敏感性在70%到90%之间。
手术适应症
Surgical Indications
SSN神经病的主要治疗方法是保守治疗。在超声检查引导下尝试可的松和麻醉剂浸润可能有助于改善患者的症状并确认诊断。如果6个月后疼痛、虚弱和身体体征持续存在,则需要松解SSN。
在巨大肩袖修复或肩袖翻修手术中添加SSN松解的决定仍然存在争议。一些外科医生根据术前疼痛、肌腱回缩程度或术中发现的横韧带增厚来确定适应症。
手术技术
Surgical Technique
图 1解剖标本(右肩)。(A) 从上方观察的外部视图,显示距肩峰边缘 7 和 9 厘米的肩胛上神经入口 (1, 2);肩峰边缘 (3); 肩锁关节(4);锁骨的后外侧曲线(5),其角度高于喙突基部,距肩锁关节 3.5 厘米。(B) 解剖后的外部视图,显示臂丛上干(1)、中发出并在锁骨后面延伸的肩胛上神经 (2)、横韧带上方的肩胛上动脉(3)、横韧带(4)、冈上肌(5)、肩胛骨上角 (6)、肩胛提肌 (7)、斜方肌(切片)(8) 和前锯肌 (9)(在肋骨处插入)。
图 3 后外侧入口(左肩)的关节镜视图显示横韧带 (TL) 和 TL 下的肩胛上神经 (SSN)。
图 4 后外侧入口(左肩)的关节镜视图显示横韧带 (TL)、肩胛上神经 (SSN) 和 TL 上方的肩胛上动脉 (SSA)。
图 5 后外侧入口(左肩)的关节镜视图。通过内侧肩胛上神经入口的钝套管针将神经和动脉向内侧牵开。(AP,关节镜通过外侧肩胛上神经入口切割 TL;SSA,肩胛上动脉;TL,横韧带。)
CA,喙肩峰;CC,喙锁;肌电图、肌电图;ISP,冈下肌;NCV,神经传导速度;SSN,肩胛上神经;SSP,冈上肌;TL,横韧带。
总之,执行 SSN 释放始终是一项外科手术挑战。外科医生必须通过图形和视频审查报告的技术,并且必须参加尸体实验室的实践,以掌握安全执行手术所需的技能。
Arce G, Calvo A, Golano P. Suprascapular Nerve Release: Technique Based on Anatomic Landmarks. Arthrosc Tech. 2021; 10(2): 469-473.
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