血清PSA正常的前列腺癌的诊治1

 前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）只在前列腺上皮产生。PSA检测已被广泛应用于前列腺癌的早期诊断、治疗后监测肿瘤的复发和进展的一个有效、简便的手段。前列腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，PSA的升高是早期诊断前列腺癌的重要临床指标，但仍存在正常血清PSA的前列腺癌患者^[1]。

PSA是由正常前列腺上皮分泌后以高浓度储存于导管腔内，极少部分通过组织屏障进入血液循环，成为血清PSA，也就是说PSA仅表现为前列腺组织特异性，而不是肿瘤特异性，这能通过如细菌性前列腺炎时、留置导尿时、前列腺按摩后等，血清PSA均能升高得到证实。前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低，与组织中相反，随着前列腺癌恶性度升高，组织屏障受损加重，更多的PSA漏出转运到血液中。PSA表达与Gleason评分呈负相关。而Gleason评分越高癌细胞分化越差，说明分化程度越低PSA越低。这可能与前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低有关，当肿瘤细胞分化极差时，上皮细胞抗原簇特异性发生变异、更换或缺失而失去了原有的抗原特异性，失去了分泌PSA的能力。因此，PSA升高对前列腺腺癌，特别是高分化癌有较高的诊断价值^[2]。

由于血清PSA与前列腺癌正相关，临床更重视PSA升高对前列腺癌诊断的影响，而忽视血清PSA正常的前列腺癌存在的生物学特性。当一位患者临床症状、DRE、B超、CT等提示前列腺癌而PSA正常时，应该先排除“钩状效应”现象，即抗原抗体反应中只有当抗原抗体比例合适时才能出现最强的反应。当抗原物质过多或抗体物质过多，却免疫反应低下。

前列腺癌患者PSA水平正常的原因有以下几种解释：

  1、PSA临界值的确定存在误差，将PSA临界值确定为４ng/ml时，仍存在一定漏诊率。

2、与前列腺癌的病理类型有关：前列腺癌病理类型除了常见的腺癌之外，还有小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌、未分化癌等多种类型，这些类型的肿瘤细胞分泌PSA的能力较差，甚至不分泌PSA^[3]。同时，这些类型的前列腺癌往往恶性程度更高，更早出现进展及远处转移。此类患者的全雄激素抑制效果也很差，病程短，预后凶险^[4]。

3、与肿瘤本身的分期相关：一般认为，血清PSA水平与肿瘤的分期及侵袭程度相关，分期越晚PSA水平越高。当DRE阴性，血清PSA正常的患者仍有因前列腺穿刺而发现前列腺癌，这类患者属于发展缓慢或潜伏型，分化程度高，未造成前列腺上皮细胞基底膜的破坏^[5]，但免疫组化时PSA常多为阳性，Cox-2阳性，此类患者预后好。

前列腺癌正确的诊断还应该注意其他的一些检查。DRE是血清PSA正常的前列腺癌最基本的筛查。DRE能提高低PSA型前列腺癌的检出率，在前列腺癌筛查中应重视DRE。还有血清f/tPSA，有研究表明，血清PSA值位于2.5~4.0ng/ml之间，血清f/tPSA相对于PSAD、PSAV等具有更高的前列腺癌预测能力。同样在上述范围内，前列腺癌患者的f/tPSA值越低，其Gleason评分越高，肿瘤体积越大。可考虑将TRUS作为低PSA型前列腺癌的筛查手段，以提高检出率。故在PSA正常的前列腺癌的诊断中一定要重视f/tPSA、DRE及TRUS等的结合，异常者应行穿刺活检以提高低PSA型前列腺癌的检出率^[6]。在判断前列腺癌患者预后、临床治疗方面，应结合免疫组化、PSA的结果、Gleason分级及全身转移情况综合考虑。