深度解读 | 腔镜甲状腺颈侧方淋巴结清扫（七步法）

导读

淋巴结分区

目前，国际公认将颈深淋巴结分为7个区域，用罗马数字标识。其中，Ⅱ-Ⅴ区组成颈侧方淋巴结区。

• Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结。上起自颅底，下至舌骨体下缘水平，前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘。以副神经为界，分为Ⅱa、Ⅱb两个亚区。副神经前下方为Ⅱa区，副神经后上方为Ⅱb区。

• Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结。上起自舌骨体下缘水平，下至环状软骨下缘水平，内界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。

• Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结。覆盖于胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头下。上起自环状软骨下缘水平，下至锁骨上缘水平，内侧界为颈总动脉内侧缘，外侧界为胸锁乳突肌后缘。

• Ⅴ区：颈后三角淋巴结。包括副神经链淋巴结、颈横组淋巴结和锁骨上淋巴结。位于锁骨、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘围成的三角内。以环状软骨下缘水平为界，分为Ⅴa、Ⅴb两个亚区。

术前评估

• 增强CT评估（非常非常重要）

• 颈内静脉及其属支

• 淋巴结的位置及其形状

• 淋巴结与颈内静脉的关系

入路的选择

➤ 胸乳入路

• 对于胸乳入路，两侧切口长度约6 mm，分别位于左右乳晕边缘（左侧10-11点位置，右侧1-2点位置），中间切口长度12 mm，位于两乳头连线中点偏右。

➤ 全乳晕入路

• 对于完全乳晕入路，左侧6 mm切口同胸乳入路，右侧6 mm切口位于11-12点位置，中间12 mm切口位于右乳晕2-4点位置。

• 该入路下，做左侧清扫时，腔镜下双手器械“打架”严重，需克服“筷子效应”；右侧清扫极为困难。

➤ 改良全乳晕入路

• 在全乳晕入路基础上，将左侧操作孔上移1-2cm，减轻“筷子效应”。

完全腔镜侧方淋巴结清扫（七步法）

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小结

• 万事开头难，选择比较简单病例进行

• 以颈内静脉为中心，分区、分片清扫

• 术前及术中的谈话及签字很关键

• 中转手术是腔镜的安全保证

• 术前评估非常重要

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参考资料

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版). 中国实用外科杂志.

责任编辑 | Zelin