邱剑光 | 经会阴直肠筋膜前平面入路的建立

腹腔镜使原来深在的盆腔手术变得眼前可及。但盆底，即前列腺尖部以下的手术是腹腔镜的视线死角，这个位置的手术经会阴会更直接。

泌尿外科常用的经会阴手术入路有以下几种：1，经尿道周围平面；2，经直肠；3，经骶尾直肠入路。前两者术野显露困难，对稍高的三角区的病灶尤其如此。后者是在俯卧位下剖开直肠后壁，再需打开直肠前壁进入直肠前平面，或者需要将直肠游离侧向推开以显露直肠前平面。俯卧位无法同时行经尿道或/和经腹腔或/和经膀胱手术，使手术的自由度下降。所以，发明、创造更好的经会阴入路一直是我们团队的研究课题。

这个入路就是我们自2019年5月份开发的“经会阴直肠筋膜前平面入路”。经检索数据，目前完成4例经会阴直肠筋膜前平面手术。这个入路的开发得益于中山六院大量的结直肠外科病例以及任东林教授对我的2例经骶尾手术带教。

第一例经直肠前平面手术是“201905 lrp后膀胱直肠瘘修补术”，已愈合。

第二例经直肠前平面手术是“201910 第3台经会阴前列腺癌根治术”。该例也是第二例驼背患者行经会阴前列腺癌根治术。术后肿瘤控制和控尿恢复良好。

第三例经直肠前平面手术完成于2019年12月。患者2019年4月因局部晚期直肠间质瘤新辅助化疗后行经骶尾部肿瘤切除加回肠造口术，术后前列腺段尿道直肠瘘。2019年8月行lrp+膀胱切开取石+尿道直肠瘘修补，术后遗留膀胱直肠瘘。2019年12月行经直肠前平面+尿道球海绵体肌平面+纵剖会阴体膀胱直肠瘘修补术+尿液的全转流术。术后2周复查直肠瘘口愈合，但膀胱瘘口未愈合，少量尿液可漏至已被包裹的膀胱直肠间隙。延长留置尿管。2020年3月3日复查膀胱造影膀胱瘘口愈合。2020年3月4日拔除尿管，排尿顺畅，无尿失禁，1小时-2小时排尿一次，尿线稍细，无中断排尿，排尿后残余尿0ml。

第四例患者直肠癌可疑侵犯前列腺，于2020年3月4日手术。本例是协助肛肠外科预先将泌尿生殖筋膜腔隙（即尿道、前列腺、精囊输精管）从直肠筋膜腔隙游离，以保护泌尿生殖系。术前设定的技术路线是截石位腹腔镜联合经会阴直肠前平面入路，完全建立球部尿道、会阴体、膜部尿道、前列腺、精囊输精管的筋膜腔隙与直肠筋膜腔隙间的无血管平面。

头低脚高截石位，升高手术床。分腹腔和会阴两个手术组。

王德娟主任行腹腔镜建立精囊输精管后平面。

会阴手术：缝线牵拉绷紧肛门皮肤，取3点到9点直肠色素环外皮肤切口。9点、12点、3点各加一道1cm长纵切口增加手术空间。

电刀直接切开皮肤、皮下组织，即可见到直肠筋膜与会阴体筋膜间平面。水平及纵深方向扩大直肠筋膜与会阴体筋膜间平面。longstar会阴拉钩拉开切口。在会阴体的深部水平，可以见到直肠两侧的肛提肌，中间则可以见到一块正三角形肌肉，尖部附着在尿道筋膜后方。中间这块正三角形肌即是尿道直肠肌。所以，从总体解剖上，尿道与直肠成哑铃状，中间连接部分是尿道直肠肌。尿道和直肠间、尿道直肠肌两侧是尿道直肠凹陷。整个哑铃被肛提肌环围绕，尿道直肠凹陷就形成了尿道直肠会阴裂孔。经此裂孔可以进入到盆腔内。在术中可以将右手拇指和食指分别经左右侧尿道直肠会阴裂孔伸入盆腔。此时再用尿道探子置入尿道，可以感觉到尿道直肠肌与尿道之间的平面。

尿道直肠肌居于尿道膜部水平骨性盆腔的内平面，并位于尿道筋膜和直肠筋膜之间，厚度约5mm。在这块肌肉的三角形尖部切断，即可以看到尿道海绵体筋膜。切断后，即进入尿道筋膜和前列腺筋膜后方平面。向两侧和深面扩大前列腺直肠间平面，头侧即看见王德娟主任腹腔镜下的灯光（正在做精囊输精管后平面），切开泌尿生殖系筋膜，即进入与王德娟主任在盆腔的术区会合。如此便建立了泌尿生殖和消化间平面。

今天的患者不胖，从肛门皮肤到盆腔道格拉斯窝腹膜返折处距离较一个食指稍长（8cm）。为了更方便普外手术，再将直肠两侧的肛提肌切开进入到坐骨直肠窝，继续向头侧切断肛提肌，直达精囊水平两侧。

今天的手术时间20分钟左右。

➤手术视频