医案｜经方治疗痹证

1.加减木防己汤治疗热痹

治验：崔某，男，18岁。患者因双下肢关节肿痛2个月加重7天，于1983年9月到笔者所在医院就诊。患者在2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，相继左膝关节肿痛，应用青霉素、泼尼松、阿司匹林、消炎痛等进行治疗后，未见好转。患者入院前在某医院查左膝关节腔穿刺液为黄色混浊，李凡他试验结果显示(++)，类风湿因子强阳性；血沉52毫米/小时，以急性类风湿关节炎收治。患者入院后，查体温37.7摄氏度，恶风，汗出，口干喜饮，膝关节与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红，苔白少津，脉细数。

辨证：风湿热痹。

药方：加减木防己汤。防己20克，桂枝10克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，苍术10克，黄檗10克。水煎服。

患者服药8剂后，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。在上方基础上加入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。

患者服药6剂后，体温正常，关节肿痛止，下肢活动自如。检查血沉为23毫米/小时，患者继续服药7剂后，痊愈出院。

按语：该患者为风湿热痹。《温病条辨》中记载：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。方由防己、桂枝、石膏、人参4味药材组成。吴鞠通说：“痹证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也。”《温病条辨·中焦篇》取其原方辛温(桂枝)、辛凉(防己、石膏)合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节，组成加减木防己汤。阅读《吴鞠通医案》后感悟，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤进行治疗。该患者病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。

笔者在临床中喜加二妙散清热祛湿。加青蒿以使热邪从里达外；萆薢善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。

2.乌头汤治疗寒痹

治验：张某，男，38岁。患者于秋季出现左膝关节肿痛，伴有恶风发热，用青霉素、泼尼松等治疗后，热退肿消。患者春天出现腰骶部疼痛，局部发凉，活动受限，在某医院诊断为类风湿关节炎，用阿司匹林、消炎痛、雷公藤等治疗后，略有好转，后因劳碌过度，加之冷水洗浴，腰骶部疼痛加剧，且不能直腰行走，到笔者所在医院就诊。

查体：检查腰椎有压痛感，肾区有叩击痛。X线检查结果显示：双骶髂关节面模糊致密。血沉12毫米/小时，类风湿因子为阳性，舌苔薄白，脉弦缓。

辨证：患者病在肝肾，寒滞筋骨，证属阳虚寒凝，此为寒湿痛痹，治疗当温经散寒止痛。

药方：乌头汤加味。制川乌头10克，麻黄10克，桂枝10克，赤芍、白芍各10克，炙甘草10克，黄芪15克，续断15克，乌梢蛇12克，桑寄生30克，鹿角胶(烊化)10克。共14剂，水煎服，每天1剂，分2次煎服。

患者服药后，腰骶部疼痛减轻，并有局部温热感。为加强通络止痛作用，上方加乳香10克，没药10克。患者服用20剂后，腰骶部疼痛消失。为巩固疗效，应用黄芪四物汤(即四物汤加黄芪)调理气机，养血柔筋，服用10剂后活动自如，检查类风湿因子结果显示阴性。3年后随访患者，未复发。

按语：乌头汤方见《金匮要略》。文中记载：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”清代尤在泾说：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，伴得深入而去留邪。”加桑寄生、续断，为固肾强腰而设，加鹿角胶助肾阳，乌梢蛇祛风寒。乌头汤是治疗寒湿痛痹的有效方剂，止痛的关键在乌头。一般用量为10克~30克，先从小剂量开始，当用量达到15克时，要先煎40分钟以上再入其他药材，这样可以减少乌头的毒副作用。

3.桂枝芍药知母汤治疗湿痹

治验：桑某，男，45岁，近5年来，双膝关节疼痛，逐年加重，屈伸不利，遇冷则甚，秋冬加剧，有时发寒热，气短难续。2个月前出现双踝关节肿痛，须扶杖行走。诊见患者双膝关节红肿疼痛，扪之灼热，行走痛甚，舌质薄黄而腻，脉弦数。曾用黄芪桂枝五物汤治疗，痛无改善。

辨证：类风湿关节炎，属风湿化热伤阴之历节病。治疗当通阳行痹、祛风驱湿、和营止痛。

方药：桂枝芍药知母汤。桂枝15克，生白芍15克，知母10克，防风10克，麻黄10克，制附子(先煎2小时)30克，炒白术15克，生甘草10克，生姜10克。水煎服，每天1剂，分2次煎服。患者服用10剂后，症状好转。上药加入生黄芪15克，海风藤15克，继续服用15剂后，症状基本消失，患者可以自由活动。随访1年，未复发。

按语：桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方，与乌头汤同出自《金匮要略》中风历节病篇。此方所治以感受风湿、化热伤阴之历节为宜。而彼方所治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节为宜。其共同点为关节剧痛，不得屈伸；而不同处为此方见痛处红肿灼热，彼方见痛处畏寒喜热。故此方除用桂枝、麻黄、防风祛风散寒，白术、附子助阳除湿祛寒外，另取芍药柔和筋脉，知母清热消肿。该患者风湿蕴积日久，深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏风祛湿活络之重任，故取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴。绝非黄芪桂枝五物汤所治范畴。笔者加入黄芪、海风藤，意在加强益气行血通络作用。

4.黄芪桂枝五物汤治疗血痹

治验：肖某，女，68岁。患者近年来左上肢麻木时作，未治疗，1个月前，因袒臂入睡，晨起麻木加重并出现疼痛不能上举。遂进行针刺、拔罐治疗，疼痛稍有缓解，但数日后，疼痛又加重。患者就诊时左上肢上举不及90度，扶之抬举则疼痛难忍，舌苔薄白，脉沉弱。

辨证：脉证合参，系老年气血亏虚，营卫不和，复感冷气，致气血运行不畅形成血痹。证属营卫不和血痹。

方药：黄芪桂枝五物汤。生黄芪30克，桂枝10克，炒白芍10克，生姜10克，大枣(剖开)10枚，羌活5克，防风10克，炒白术15克，炙甘草10克。

患者服用12剂后，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10克，继续服用10剂，疼痛缓解过半。遂将上方药物加5倍量，用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂，每次15毫升，每天3次。患者口服半个月后，疼痛消失。

按语：《素问·五脏生成篇》记载：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”此即血痹。其证候主要是局部肌肉麻痹而无疼痛，如为严重血痹，亦有疼痛感。《金匮要略》中记载，黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气、桂枝温经、芍药养血、姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主，阳气温和，则血脉自然流畅。本案患者为严重血痹，故在原方基础上，加入羌活、防风及秦艽祛风通络止痛，白术、甘草培土使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用，冀温阳而不燥，润脉而不腻，使残留风邪徐徐而去。

（来源：毛德西/全国名老中医）