病程录举例

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病程录举例

 

内科

1991-3-11首次病程录

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

 

病例特点：患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。 

 

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

 

诊疗计划

1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

3．治疗原则  强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

主治医师马英

 

1991-3-12  牛主治医师查房录

今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。

牛锛/李丽

1991-3-27  阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),Z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

陈长春

 

 

外科

1991-4-5   孙主治医师查房录

患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌 、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

2．肝扫描，肝B型超声；

3．胃肠钡餐；

4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

孙一飞/张志超

1991-4-7   患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴 染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

张志超

 

1991-4-9    患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

张志超

1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。

孙一飞/张志超

1991-4-13   孙主治医师查房录

患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：

1．病史特点

（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。

（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

（3）乏力，纳差，体重减轻明显。

（4）肝、胆囊不肿大。

2．黄疸性质和特点  血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。

从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞500U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

3．阻塞部位   分析是肝内抑肝外阻塞。

（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。

（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。

（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。

4．阻塞原因

（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×109/L中性90%，但很快下降到5.9×109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。

（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9 %，我院报告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。

本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。

5．提出以下诊断

（1）壶腹周围癌  ①从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看，B型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC示胆总管有梗阻，因此 不符合壶腹部周围癌的诊断。

（2）胆管癌  ①病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌 。

据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能，给足量维生素C、K1及K3，肌注止血剂，给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。

拟定于4月16日8时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。

孙一飞/马超

 

1991-4-14  术前小结

张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。

病情摘要  因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。

术前诊断  阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

手术指征：阻塞性黄疸。

拟行手术  剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。

拟行麻醉  持续硬膜外麻醉。

术前准备  ①术前有关检验：血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。

②术前病例讨论会（已进行）。

③家属谈话（已行）。

④具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天    输血200ml，术中配血1200ml。肠道准备：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。

⑤主刀孙医师今日上午已检查过各项准备情况，确定明日上午手术。

                                                         马超

 

手术讨论 

①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠Roux-y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。

王一飞

 

1991-4-16  16：10术后病程记录

今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。目前患者一般情况稳定，生命体征：T37。3摄氏度 P78次/分 R18次/分  BP120/80mmHG

术后处理  给氧，持续胃肠减压，补液，抗生素预防术后感染头孢拉定0。5克静滴1次/天及止血剂。

术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞