前不久，《高血压杂志》刊登了以欧洲高血压学会（ESH）主席Reinhold Kreutz为第一作者，欧洲高血压指南委员会主席Giuseppe Mancia共同署名的一篇评论性综述。
文章以理性的批判性思维对2021年发表的BPLTTC研究进行了分析和评价，指出并讨论了BPLTTC荟萃分析的一些缺陷，并明确反对其结论。
“在我们看来，必须强烈反对BPLTTC的结论（连同其放弃高血压定义的相关建议），因为它们不合理，并且可能对非高血压者的心血管健康有害。”
“In our view, the conclusions by the BPLTTC must be -together with accompanying suggestions to abandon the definition of hypertension - strongly rejected as they are not justified and may be harmful for cardiovascular health in individuals without hypertension.”
目前欧洲高血压管理指南和心血管疾病预防指南均将降压治疗干预的血压阈值设为收缩压（SBP）≥140 mmHg（高危患者除外，主要是冠心病患者）。这与目前高血压的定义一致，即临床试验证明，在此血压水平进行治疗干预的获益大于风险。
然而，这一基本的理念甚至高血压的定义，最近受到了BPLTTC荟萃分析的挑战。
BPLTTC分析了48项随机临床试验（RCT）的个体数据，计算出SBP每降低5 mmHg，主要不良心血管事件（MACE）的总体风险可降低10%。
④ 对SBP正常、SBP正常高值，甚至SBP＜120 mmHg者，降压治疗也是有益的。
BPLTTC研究的结论如果得到证实，将具有巨大的临床意义，因为它暗示了在绝大多数成年人中（无论是否被诊断为高血压）都可以实施药物降压治疗，也就是几乎任何水平的血压（无论多么低）都会从药物降压中受益。
高血压定义
美国vs欧洲、ISH、WHO指南
2017年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）高血压指南改变了高血压的定义，将降压治疗的阈值设为130/80 mmHg。
但即便在考虑了SPRINT研究结果后，2018年的欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南仍然坚持高血压的定义不变（血压≥140/90 mmHg）。
2018年欧洲高血压指南以及此后发布的2020年国际高血压学会（ISH）指南、2021年欧洲心血管病预防指南、2021年世界卫生组织（WHO）高血压指南均指出，许多基于临床结局的RCT支持血压≥140/90 mmHg时开始降压治疗会带来获益，而对于血压≥130/80 mmHg开始降压治疗并没有相应的证据支持。
同时，欧洲指南指出了一个例外情况是心血管高危的患者，尤其是有冠状动脉病史的患者。在一项RCT的荟萃分析中，该类患者在正常高值血压（130-139 mmHg/85-89 mmHg）开始降压治疗对脑卒中有益。
ACC/AHA高血压指南改变高血压的定义最主要是基于SPRINT研究的结果。
Reinhold Kreutz等指出，SPRINT是一项开放研究，其结果可能受到随机分配的影响，分配到更低SBP目标值组的患者有更好的医疗和护理条件（例如更多的就诊次数），这些患者不仅心血管事件而且非心血管事件的发生都显著减少。
同样重要的是，SPRINT研究还排除了糖尿病和脑卒中病史的患者，而探讨开始药物降压的血压阈值时，不应该忽略这两个重要人群。
此外，SPRINT研究中几乎所有患者在基线时都已经在服用降压药物，这导致研究结论仅仅是与治疗强化程度和降压目标值相关，而与开始药物治疗的血压阈值无关。
最后，SPRINT研究中的基线SBP（平均值为139.7 mmHg）是通过无医护人员值守的自助血压测量获得的。已有研究推算出，SPRINT研究的基线SBP可能相当于常规诊室血压的140-150 mmHg或更高。
近年，《美国医学会杂志》（JAMA）和《柳叶刀》（Lancet）杂志上分别刊登了一项系统评价和荟萃分析研究。然而，BPLTTC忽略了这两项研究中纳入的RCT研究，例如与BPLTTC结果矛盾的HOPE-3研究，这使得BPLTTC分析的RCT研究并不具有足够的代表性。
未被BPLTTC纳入的RCT研究示例
HOPE-3研究纳入了12705例心血管风险中级且无心血管疾病的参与者（平均年龄66岁），基线平均SBP为138.1 mmHg，随机分配到积极降压治疗组和安慰剂组。
平均随访5.6年后，治疗组比安慰剂组血压低6 mmHg，但总体心血管事件风险在两组间无显著差异。结合预先指定的亚组分析结果，HOPE-3研究发现，对于无心血管疾病的中危患者，通过药物治疗使SBP降低6 mmHg，基线血压高于140 mmHg者可显著获益，而基线血压为正常高值或更低的患者并不能获益。
对没有高血压以及SBP<131.5 mmHg者，SBP降低6 mmHg（接近或低于120 mmHg）可能会带来一些心血管损害。这一结果在对HOPE-3 随后8.7年的随访时分析中得到进一步证实。
HOPE-3研究中降压治疗对主要复合终点的影响
除了上面提到的主要问题之外，BPLTTC 荟萃分析的其他几个局限性严重削弱了其结论的可靠性。
BPLTTC并没有考虑停药反弹对结果差异的影响。在SPRINT研究中，如果标准治疗组患者在1次随访中发现SBP<130 mmHg或者连续2次随访均SBP<135 mmHg，则必须减弱降压强度甚至停药。这使数据解释变得复杂，结果差异是源于众所周知的停药导致的心血管事件反弹性增加，还是组间SBP的差异呢？SPRINT的结果也令人费解，即在基线SBP<132 mmHg者中观察到了强化血压目标的保护作用，但在基线SBP 132-145 mmHg或大于 145 mmHg的患者中却不存在。
BPLTTC混杂了安慰剂对照试验和头对头药物对照试验，也混杂了降压试验以及并不是为降压而设计的试验。事实上，在BPLTTC分析中，70%既往没有心血管事件的参与者来自头对头对照试验，这其中两个治疗组之间的血压差异是并不在试验设计目的之中。BPLTTC报告表明，当排除这些试验时，5 mmHg 降压治疗对先前没有心血管疾病且基线SBP低于140 mmHg者的MACE并没有显著影响。
BPLTTC的作者认为，没有证据表明基线SBP不同类别对MACE的治疗效果存在异质性。然而，对合并心血管疾病患者的3个较低SBP类别进行回顾却得出相反的结果。在SBP 130-139 mmHg的患者中，药物降压治疗没有显示益处，而令人惊讶的是，SBP<120 mmHg者获益效果最大。
血压与心血管和肾脏事件之间的关系是连续的，根据血压界值区分正常血压和高血压，具有挑战性且有些武断。这同样适用于其他危险因素/疾病的分类，例如体重增加与肥胖，血糖升高与2型糖尿病。
尽管如此，临床研究需要一个可操作的定义，而临床实践需要切实简化执业医师在诊断高血压和决定如何管理患者方面的工作任务。
到目前为止，还没有RCT直接测试对未经治疗的SBP<140 mmHg者进行药物降压的疗效和安全性结果（净临床益处）。同样，也没有RCT在血压正常者中测试药物降压治疗的安全性。
BPLTTC荟萃分析无法提供以上信息，也不足以回答降压干预是否会改善血压正常者的心血管结局。BPLTTC 荟萃分析的结果充其量只能被视为是提出了假设。
然而，BPLTTC 作者无视对其数据的任何警示性解释。他们暗示，处方降压药物的决定不需要考虑既往心血管或个人血压的信息。他们甚至声称，不必测量血压也可以决定是否使用药物降压。而且，他们认为这同样适用于老年人和高龄老年人（高于84岁或以上）。
最后，Reinhold Kreutz 及其同行总结到：“在我们看来，必须强烈反对BPLTTC的结论（连同其放弃高血压定义的相关建议），因为它们不合理，并且可能对非高血压者的心血管健康有害。”
近年早些时候，中国CHINOM研究成果发布，填补了本文提到的“没有RCT直接测试SBP<140 mmHg者进行药物降压的疗效和安全性结果”的空白。
CHINOM研究发现，在中国45-79岁正常高值血压人群，有1个以上心血管危险因素，未发生过心脑血管疾病、肾脏病或糖尿病的个体中，服用降压药物不会降低发生心脑血管疾病的风险。
CHINOM研究结果支持了目前中国、欧洲、ISH、WHO高血压指南的推荐，同时也以RCT研究结果否定了BPLTTC荟萃分析的主要结论（无论血压水平如何，无论是否合并心血管疾病，都可以从药物降压治疗中获益）。
来源：爱优医，感谢授权
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