高血压是心血管病最重要的危险因素。随着流行病学和循证医学证据的累积，近年来高尿酸血症(hyperuricemia, HUA)也作为独立的心血管病危险因素受到关注。临床上高血压与高尿酸血症常并存，相互影响、相互作用，共同增加冠心病、心力衰竭及肾功能不全等心血管事件风险。因此，2018年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲高血压学会(ESH)联合制定的高血压管理指南首次将高尿酸血症作为独立危险因素列入指南中。 高尿酸血症的定义 血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl，成人高尿酸血症的定义是指在正常饮食状态下，无论男性还是女性，非同日两次空腹血尿酸水平>420 μmol/L(7 mg/dL，按1 mg/dL=60 μmol/L进行换算)。无症状高尿酸血症是指患者仅有高尿酸血症,但不伴有关节炎等症状的情况。
高血压合并高尿酸血症的流行病学
高尿酸血症是高血压常合并的一种代谢紊乱。2014年发表的横断面研究结果显示，血压未达标的高血压患者中HUA患病率为46.9%，高于正常血压或血压达标者的16.9%。2021年最新的流行病学调查提示，在33 785例高血压患者中HUA总患病率为38.7%，男性为35.1%、女性为45.2%。
高血压并发高尿酸血症的发病机制
高血压促发高尿酸血症的机制尚未完全清楚，相关研究认为与以下因素有关：
①高血压可损伤肾动脉，使肾动脉（入球小动脉）收缩及肾血流量减少，尿酸重吸收增加。在缺血缺氧状况下，黄嘌呤氧化还原酶、黄嘌呤脱氢酶及其同工酶可进一步转换成黄嘌呤氧化酶，催化嘌呤代谢，加速尿酸生成。
②高血压对肾脏微血管的损伤，导致肾小球硬化和局部组织缺氧，使乳酸生成增多，乳酸竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄，并且使尿酸形成过程中的底物腺嘌呤、次黄嘌呤增加，导致尿酸合成增加，最终血尿酸升高。
③高血压患者长期使用利尿剂，血容量减少，肾脏对尿酸重吸收增加，诱导高尿酸血症。其中，噻嗪类利尿剂升高血尿酸作用最强。
④高血压伴肥胖者，交感神经及RASS系统活性增加，尿酸清除率下降，血尿酸升高。高胰岛素血症（胰岛素促进肾脏对尿酸重吸收）患者肾脏尿酸排泄减少，血尿酸升高。
高尿酸血症促发高血压的机制则有以下假设：
①RASS系统被激活：高浓度的尿酸盐沉积在肾小管和肾间质，刺激肾素分泌，激活RAAS系统，并且使一氧化氮合成酶表达下调，从而引起血压升高。
②免疫炎性反应：尿酸盐引起炎症的过程中，机体的巨噬细胞等分泌细胞因子(IL-6)作用于肝细胞，使之分泌CRP，CRP通过激活补体系统介导血管内皮细胞坏死，促进血小板凝集，易造成血管粥样硬化及血栓形成，促进高血压的发生发展。
③胰岛素抵抗：研究提示血尿酸浓度升高，可损伤胰腺β细胞，使胰岛素合成减少，出现胰岛素抵抗，机体将使胰岛素代偿性分泌增多，胰岛素可刺激主动脉内皮细胞合成及分泌内皮素，其通过增加外周血管阻力等机制升高血压。胰岛素抵抗还会激活α肾上腺受体，使交感神经系统功能失衡，血管收缩，血压升高。
降压药物与血尿酸
有证据支持血管紧张素受体阻滞药(angiotensin receptor blocker, ARB)、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker, CCB)和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)具有改善高尿酸血症的作用。
①ARB:氯沙坦治疗降低高血压患者终点事件研究(losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study, LIFE study)证实，氯沙坦具有降血尿酸作用。该研究事后分析显示，氯沙坦较阿替洛尔进一步降低心血管事件的部分原因与氯沙坦降低血尿酸有关。
②CCB:一项研究比较了不同降压药治疗对高尿酸血症或痛风合并高血压患者的影响，共纳入29 138例患者，结果发现接受CCB治疗的患者痛风相对风险指数为0.87，其中氨氯地平为0.76、硝苯地平为0.87、地尔硫卓为0.89，因此认为CCB类药物可降低高血压患者的痛风发病风险，其中氨氯地平略优。
③ARNI:沙库巴曲缬沙坦在一些大型研究的事后分析中显示可以降低血尿酸22.8 μmol/L，并降低了32%的降尿酸药物的使用率，提示心力衰竭患者长期采用ARNI治疗不仅能够改善心力衰竭预后，对血尿酸还有一定降低作用。
血管紧张素转换酶抑制药、α受体阻断剂等降压药对血尿酸代谢无影响。
噻嗪类利尿剂、袢利尿剂都可在短时间内降低细胞外液容量，引起血尿酸升高和诱发痛风发作，故服用这些降压药的高血压患者应监测血尿酸。β受体阻滞剂(包括α/β受体阻滞剂)应用剂量较大时，可以增加血尿酸水平。
高血压伴高尿酸血症患者的处理
对于高血压伴无症状高尿酸血症的患者需多次复查血尿酸，寻找原因，强调通过生活方式干预，改善与尿酸升高相关的各种危险因素，以降低血尿酸。对合并多重危险因素、靶器官损害及心血管病的高血压伴高尿酸血症患者，当确定多次血尿酸升高时可以同时进行药物干预。
高血压患者应常规检查血尿酸，对高血压伴有代谢综合征、糖尿病及高尿酸血症家族遗传病史等患者，应积极进行血尿酸检测，及时发现高尿酸血症。对无症状高尿酸血症合并心血管病危险因素和心血管病者，建议进行10年心血管病风险评估。血尿酸应长期控制<360 μmol/L。对于有痛风发作的患者，血尿酸<300 μmol/L。
鉴于人体内血尿酸主要来源于嘌呤膳食摄入和内源性嘌呤降解，因此，需对高尿酸血症者限制高嘌呤膳食，如：动物内脏、海鲜、坚果、大豆等，这对于控制血尿酸水平至关重要。另外，高果糖摄入可致血尿酸水平升高，故应控制果糖含量高的饮料和水果的摄入。并严格限制酒精类饮料的摄入(特别是啤酒、白酒)。除了低嘌呤膳食外，控制体质量、减轻胰岛素抵抗、大量饮水及适当碱化尿液亦可降低血尿酸水平。高血压伴心血管病危险因素增高或慢性肾脏病患者的高尿酸血症在生活方式干预有效时，需维持干预，如血尿酸仍高，建议使用降尿酸药。
对高血压伴高尿酸血症者，首先确定是否使用了升高血尿酸的降压药(如利尿剂)及其他可增高血尿酸的药物。如有，需要给予纠正。注意血压的控制，血压控制不良或过度控制都会出现高尿酸血症，合理的血压控制有利于对高尿酸血症的改善。
别嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用别嘌醇前需询问过敏史，必要时进行相关的基因检测，非布司他更适合于慢性肾脏病的HUA患者，长期应用需注意心血管病风险。苯溴马隆有利于高尿酸血症患者尿酸的排泄，50 mg/d， 严重肾功能损害[eGFR<20 mL/(min·1.73 m2)]及有尿酸性肾结石的患者禁用。
高血压患者伴血尿酸增高，建议优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物，既能降压又能一定程度地辅助降低血尿酸。
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