成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识

体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施体外膜肺氧合 ( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) ，提供循环及氧合支持的方法。2015 年美国心脏病协会心肺复苏指南建议: 能够快速实施 ECPR 的医疗机构可以为可逆病因的心脏骤停患者实施 ECPR[1] 。2019 年美国心脏病协会更新了该推荐意见，认为虽然目前没有足够的证据建议对心脏骤停患者常规使用 ECPR，在有熟练的医师能够迅速实施的情况下，如果传统心肺复苏无效，可考虑将 ECPR 作为某些患者的抢救治疗[2] 。国内 ECPR 已用于临床[3-4] ，但是不同中心患者出院存活率差异较大，其原因主要包括适应证的把握、有效的传统心肺复苏、心脏骤停发生到有效 ECMO 辅助的间隔时间、ECMO 管理经验等。其中 ECMO 置管技术是影响 ECMO 转流时间和并发症的最关键因素，应不断提升该技术水平以改善患者预后。ECMO 的主要置管方式有改良式外科切开置管和超声引导下经皮穿刺置管两种方式。由于经皮穿刺置管操作迅速、创伤小、出血少、环境兼容性好、容易掌握，近年来急诊医生或 ICU 医生越来越多地采用超声引导下经皮 穿刺置管术[5-6] 。

ECPR 时建立 ECMO 与常规静脉-动脉 ECMO (venous-arterial ECMO，V-AECMO)不同，由于时间紧迫、设备受限，患者无动脉搏动、持续胸外按压造成晃动、大剂量血管活性药物导致动脉收缩等，均增加置管的难度[7] 。沿用 V - A ECMO 的置管经验对于 ECPR 来说并不完全适用。因此，中国急诊ECMO 科研协作组、中华医学会急诊医学分会生命支持学组组织国内相关领域专家成立了共识编写组，在参考体外生命支持组织(extracorporeal life support organization， ELSO) 的各项指南及其他循证医学证据的基础上，共同制定了《成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识》，旨在规范成人 ECPR 经皮穿刺置管操作和相关流程，为急诊成人 ECPR 临床实践和相关研究提供指导意见。由于ECPR 适应证、禁忌证已在《 成人体外心肺复苏专家共识》 [8] 充分阐述，故不纳入本共识的讨论。

一、成人ECPR的穿刺前准备

(1)ECPR用物准备及操作环境

推荐意见 １：ECPR所需耗材齐备并收纳于可移动推车中。

推荐意见 2：保证床旁超声工作正常、具备浅表（血管）探头和心脏探头，耦合剂充足。

推荐意见 3：条件允许时，在独立抢救间进行置管操作。

推荐意见 ４：尽量去除患者衣物，术区消毒铺单，保证最大无菌屏障。

(2)团队人员资质及构成

推荐意见 5：ECPR置管操作者需经过规范培训、能够熟练操作，以减少并发症并缩短置管时间。

推荐意见 6：ECPR团队能够立刻到场，至少包括2名置管医师、1名灌注师/灌注护士、1名巡回护士。

(3)穿刺前评估

推荐意见 7：置管部位首选双侧股动、静脉，使用超声进行穿刺前评估。

推荐意见 8：传统心肺复苏进行10分钟未实现自主循环恢复，可开始进行穿刺并留置动静脉鞘管，以备需要ECPR时直接由鞘管放置导丝。

推荐意见 9：ECPR前需核对患者姓名、年龄、病史、确认符合适应证及排除禁忌证，签署同意书。

二、成人ECPR置管技术要点

(1)肝素负荷量

推荐意见 10：如无已知的抗凝禁忌，置管开始时或过程中给予肝素负荷量50-100iu/kg抗凝。

(2)超声引导下穿刺方法

推荐意见 11：首选超声引导下穿刺，穿刺困难可考虑切开置管，避免盲穿。

推荐意见 12：可采取平面外/平面内超声实时引导并确认针尖从血管正中部分刺入，避免反复穿刺和刺穿血管后壁。

(3)动静脉置管判断

推荐意见 13：不能以血管搏动、血液溢出速度、血液颜色判断置管位于动脉或静脉。

推荐意见 14：置入导丝后使用超声确认导丝位置，如有条件可联合透视。

(4)导丝、扩张器的正确应用

推荐意见 15：时刻注意导丝置入深度，保持导丝尾端始终处于操作者之一的手中，避免脱落、漂移或污染。

推荐意见 16：如有必要，用尖刀沿导丝切开皮肤。

推荐意见 17：依次用不同型号扩张器进行扩张，避免导丝打折。

推荐意见 18：沿导丝轻柔旋进导管，避免暴力操作。

推荐意见 19：撤出导丝，拔出封闭塞，待血液溢 出并排出导管内空气，迅速夹闭导管。

(5)导管型号选择

推荐意见 20：选择21-23F静脉置管，使得置管的直径小于相应血管直径的2/3；选择15-17F动脉置管，如有需要，置管侧枝预先接三通。

(6)置管过程中的高级生命支持

推荐意见 21：置管过程中持续胸外按压、减少中断，尽量不进行除颤。

三、成人ECPR置管后注意事项

(1)动静脉导管与ECMO回路连接

推荐意见 22：ECMO预充完毕后使用水封排气法连接管路，确认静脉引流端为暗红色血液，经过膜肺氧合后为鲜红色血液，转流方向正确。

(2)静脉导管位置确认

推荐意见 23：超声确认静脉导管尖端位于右心房或右心房开口处，如有条件可联合透视确认。

(3)导管固定

推荐意见 24：在腹股沟穿刺点荷包缝合固定导管，自粘无菌敷料覆盖，保证每条管路至少两个固定点。

(4)下肢远端灌注

推荐意见 25：有条件利用近红外光谱仪或超声密切监测下肢血供时，可待出现下肢缺血表现时放置下肢远端灌注管；否则建立ECMO转流后应尽快在股浅动脉放置6-8F鞘管进行下肢远端灌注；如有困难，进行切开置管。

推荐意见 26：ECMO转流后ECPR团队应与复苏团队、患者家属进行病情沟通，书写置管记录。

推荐意见 27：ECPR团队对置管过程进行复盘总结，持续改进。

来源：李姝,田慈,葛洪霞.成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识[J].中国急救医学,2023,43(08):597-604.