Critical Care：重症患者营养治疗的10条个体化推荐

本期导读

尽管目前针对重症患者营养治疗的研究众多，但是根据患者具体病情及营养代谢状态制定的个体化营养治疗策略仍缺乏统一意见。2023年7月4日，重症医学顶级杂志Critical Care发表了重症患者营养治疗的10条个体化推荐。该文汇总近年来有关重症患者营养治疗的最新进展，结合ESPEN/ASPEN指南推荐，总结出重症患者个体化营养治疗需要关注的10个问题并给出推荐意见。

复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该文，并结合国内外文献，对具体推荐意见整理翻译成文，供国内同行学习、交流，为我国重症患者的营养治疗提供参考。

Question 1: When do we start nutrition?: Personalization of initiating nutrition in ICU

问题1：如何确定重症患者开始营养治疗的时机？ICU患者开始营养治疗的时机应遵循个体化原则。

早期肠内营养有助于改善肠道缺血与屏障通透性，减少细菌易位与菌群失调，被多个协会的指南重点推荐。早期进食主要以入ICU 48h内进食为目标，有助于改善临床结局，降低并发症发生风险及住院时间。

大部分研究以24-48h内开展早期肠内营养治疗为标准，然而对于消化道出血，肠系膜缺血，消化道不耐受，存在反流误吸风险，肠梗阻，腹腔间隔室综合征，存在再喂养综合征风险或血流动力学不稳定抢救中的患者，应推迟肠内营养开始的时间。已抢救成功但需升压药物维持，开放腹腔，神经肌肉阻滞，治疗性低温，ECMO以及俯卧位通气并不是早期肠内营养的禁忌症。部分患者需要完全肠外营养或肠内营养合并肠外营养使用，但在使用大剂量升压药物时应降低营养治疗的剂量以避免药物影响，耽误抢救。

Question 2: How much energy to feed? Personalization of energy targets via indirect calorimetry

问题2：如何确定患者的能量需要量？通过间接测热法个体化制定能量目标。

重症患者能量消耗的测量备受关注，日常实践中主要通过间接测热法评估，呼吸商＜0.7为喂养不足，＞1.0为过度喂养，可通过呼吸商判断患者的营养状态并进行调整。通过间接测热法制定营养目标以及能量消耗测量对患者个体化营养治疗至关重要，但患者应在病情相对稳定的非抢救状态下进行测量。

此外，近年来所有重症营养指南建议患者摄入的能量应从10–15 kcal/kg或<70%静息能量消耗开始，随患者病情稳定逐步加量，若病情进展，则考虑再次降低能量摄入。不同疾病阶段患者的能量需求不同，在间接测热法指导下，临床工作者可进一步探索并制定个体化能量摄入准则。

Question 3: How much protein to deliver? Personalizing protein dose and timing

问题3：重症患者蛋白质的摄入量与时机？重症患者蛋白质的摄入量与时机应遵循个体化原则。

严重的骨骼肌丢失常见于重症患者，及时补充氨基酸有助于维持蛋白质稳定并抵抗分解代谢，改善临床结局。然而盲目追求高蛋白营养治疗并不一定对患者有益。重症患者可能会因为合成代谢抵抗，制动，胰岛素抵抗，炎症反应，卫星细胞数量下降，骨骼肌ATP含量下降等因素导致合成代谢障碍，过度补充蛋白质可能导致患者骨骼肌丢失加重，自噬抑制，尿素生成增多，加重器官衰竭及住院时长。

目前有开发出不少指标可用于指导蛋白质摄入。首先，生物电阻抗法可用于测量机体瘦组织含量，也可用超声或CT替代。然而基于瘦组织含量制定营养摄入的研究尚缺乏深入探讨。其次，骨骼肌分解，自噬，炎症因子及胰岛素抵抗的标志物也提示患者需要更多的蛋白质摄入。最后，通过测量尿素水平了解氮平衡，反映蛋白质摄入和丢失平衡。

Question 4: Personalization of parenteral nutrition

问题4：个体化肠外营养

早期肠内联合肠外营养补充有助于降低迟发性感染发生率，减少机械通气时间并改善重症患者自理能力，缩短住院或住ICU时间。因此何时开展个体化肠外营养支持需要深入探讨。既往观点认为肠外营养对于重症患者有害是片面的，短期在监测下使用肠外营养安全有效，对于存在营养风险的患者可考虑使用肠外营养联合肠内营养。指南推荐在入ICU的第一周早期开始肠内联合肠外营养，初始能量摄入可从10–15 kcal/kg 或<70%静息能量消耗，蛋白质摄入量从<0.8 g/kg/d 开始补充。

Question 5: Personalization of feeding and fasting periods

问题5：个体化制定进食和禁食时间

最近的研究结果提示，重症患者早期完全开放进食并无益处，对于维持进食的患者而言，间歇性进食/禁食的效果可能更佳。其优势在于激活禁食反应，有助于通过刺激自噬和生酮反应促进细胞恢复。间歇性的营养素摄入也有助于避免肌肉饱满效应，符合昼夜节律的间歇性饮食有助于减少对心律失常的影响。然而目前临床实验的结果不尽相同，且患者对间歇性禁食的耐受程度以及导致吸入性肺炎等并发症发生率升高等不足之处使得间歇性进食/禁食在临床推广尚需进一步探讨，需要后续进行更多的研究以探讨间歇性进食的时间以及酮体等标志物。

Question 6: How to personalize monitoring of nutrition delivery?

问题6：如何个体化监测营养摄入？

既往研究发现，重症患者往往不能耐受医生所准备的肠内营养，因此必须调整每日的能量/蛋白质补充量，个体化定制可达成的营养目标。电脑信息系统有助于帮助完成营养素含量可视化并更精确地调整用量。图为重症患者营养个体化监测的方法。

Question 7: How should we personalize monitoring and repletion of micronutrient and vitamin deficiencies

问题7：如何个体化监测并调整微量营养及维生素含量？

微量营养素缺乏常见于重症患者，目前研究认为在入ICU的6-7天内需进行第一次检测。血透，肠道液体丢失，重度烧伤等重症患者CRP > 40 mg/l，炎症反应严重，这些因素可造成微量营养素及维生素大量丢失，但微量营养素低于正常值并不代表缺乏，若丢失超过参考值的20%则需引起注意并考虑从肠外途径补充，一旦开始补充则需要在7-10天内密切监测。铜、硒、锌、铁元素缺乏可能导致神经肌肉衰弱、全血细胞减少、损伤免疫及抗氧化系统、延长伤口愈合时间、缺铁性贫血等，需要得到重视。

Question 8: How should we personalize monitoring of catabolism and muscle mass?

问题8：如何个体化监测代谢及肌肉质量？

急性肌肉丢失是重症患者的常见临床表现，意味着合成代谢及骨骼肌受损，可导致患者功能障碍并产生较为长期的影响。最新的GLIM营养不良标准将客观测量发现骨骼肌丢失作为诊断的重要标准之一。骨骼肌超声目前已广泛应用，优势在于简易、费用低、对组织坏死或筋膜炎敏感，与运动功能密切相关，然而缺点在于缺乏标准化诊断及图像获取与分析。CT测量骨骼肌面积的变异系数更低也更标准，但缺点在于重复率低，价格高，辐射高以及安全性。

既往生物电阻抗分析机体组成因受液体影响较大被认为不准确，但相位角值以及其随时间的变化为细胞存活率与蛋白质代谢的检测提供参数。

代谢的生化指标也提供重要的参考信息，如尿素/肌酐比值密切在临床中常规检测，在长期症患者及骨骼肌丢失患者中有重要意义。

Question 9: How should we personalize use of specialized anabolic nutrients?

问题9：如何个体化使用特殊合成代谢营养素

单纯肠内营养通常不能完全满足重症患者的蛋白质补充所需，因此探索如何促进骨骼肌蛋白合成并抑制骨骼肌蛋白降解至关重要。特殊合成代谢营养素近年来则收到众多关注。亮氨酸是必须氨基酸，通过刺激mTOR 开启合成代谢通路并作为重要底物参与蛋白质合成，可改善老年肌少症患者骨骼肌质量。β-羟基- β-甲基丁酸盐是亮氨酸的代谢物，有助于刺激骨骼肌蛋白合成并抑制分解，对于多种存在骨骼肌丢失的患者有改善骨骼肌质量与肌力的作用，但其在重症患者中的应用仍需深入研究。此外，补充肌酸可增加细胞内磷酸肌酸的含量，并增加ATP生成，对骨骼肌蛋白合成至关重要，但其在重症患者中的应用仍需进一步验证。

Question 10: How to personalize recovery of physical function post‐ICU‐personalized nutrition, exercise,and anabolic agents?

问题10：如何在出ICU后个体化定制营养、运动及合成代谢营养素方案？

当重症患者使用呼吸机超过48h或经历过多器官功能衰竭，出ICU后通常面临着长期康复的挑战，为此类患者个体化定制营养及运动方案至关重要。目前对于出ICU后患者的营养治疗缺乏标准化方案，加上在ICU期间长期营养不良，大部分患者睾酮严重缺乏，导致康复延缓。使用睾酮或类睾酮激素配合运动有助于改善临床结局与运动功能。多个有关重度烧伤的研究结果显示氧甲氢龙对患者有益且较为安全。

使用结构化算法调整营养治疗有助于改善出ICU患者的一般状况，降低死亡率及30天内并发症发生率，并在第30天显著改善患者的自理能力与生活质量。

近年来，运动康复已逐渐成为重症康复的重要组成部分并获得大量关注。个体化心肺运动试验（personalized cardiopulmonary exercise testing，CPET) 指导下的重症运动康复项目已获得不小成功并被认为是未来重症康复的基石。峰值摄氧量(VO2 peak)心率目标下的运动可作为目标个体化指导制定患者的运动强度，并在出院后通过移动设备指导患者居家健身锻炼。

作者：张知格 谈善军