冠心病合并糖尿病临床十分常见，它并不是两种疾病简单意义上的相加，在增加心血管主要不良事件和死亡率方面可产生“1＋1＞2”的效应。
以下10个问题让你充分认识冠心病合并糖尿病的风险，掌握药物治疗和血运重建措施的特殊性。
问题1
为什么说糖尿病是冠心病的等危症？
答
始于20世纪40年代晚期、著名的Framingham Heart Study对促进心血管疾病发展的危险因素进行了探寻。其队列研究显示，美国糖尿病男性和女性患者的心血管疾病发病率分别是非糖尿病男性和女性的2倍和3倍。糖尿病合并冠心病的患者，冠脉病变更为广泛、复杂，且进展更加迅速。糖尿病患者死亡原因约75%由冠脉缺血引起。与未合并糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者死亡风险显著增高，发生心脏性猝死的风险增加3倍，急性心梗住院期间死亡风险较非糖尿病者增加2～3倍。因此，2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP Ⅲ）中指出，糖尿病是冠心病的等危症。
问题2
糖尿病患者为什么更容易发生冠心病？
答
糖尿病患者往往表现出包括高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱及凝血系统异常等多种代谢异常，这些因素在冠心病的发生发展中发挥着重要的促进作用。
高血糖：
血糖增高后，体内出现氧化应激反应，加重了对血管的损伤，随着病程的延长，心肌微小动脉的狭窄更加明显，从而更易发生心肌循环障碍与心肌缺血，成为糖尿病合并冠心病的基础。
2
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗：糖尿病患者出现胰岛素抵抗、机体胰岛素水平过高，导致机体抗氧化能力下降，血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化的速度；且可刺激血管平滑肌细胞增殖，导致不稳定斑块形成。
3
脂代谢紊乱：
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被氧化修饰，清除率降低，更易引起动脉粥样硬化。
4
凝血系统异常：
凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ水平升高，血小板聚集能力增强，血浆纤溶活性受损。
问题3
冠心病合并糖尿病患者
具有哪些临床特点？
答
（1）冠心病合并糖尿病患者的临床症状不典型，无痛性心肌梗死的发病率高，容易被忽视而发生猝死。
（2）糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化较非糖尿病患者更加弥漫、病变更长、病变血管管腔更小、斑块更大。
（3）冠心病合并糖尿病患者发生心肌梗死时梗死面较大，且程度更为严重，更容易发生心律失常和心脏破裂等并发症。
（4）冠心病合并糖尿病患者左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高，全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见，出血、溃疡及钙化的程度重。
问题4
冠心病合并糖尿病的治疗
应以什么作为原则？
答
冠心病合并糖尿病患者的生存率明显低于非糖尿病的冠心病患者，因此应给予积极有效的综合治疗，包括控制血糖、血脂水平，稳定血压，抗血小板聚集以及纠正其他危险因素，如戒烟、减重等。控制饮食、严格限盐、适度运动、戒烟限酒等健康的生活方式是治疗的基础。
问题5
冠心病合并糖尿病患者
如何进行降糖治疗？
答
《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[1]中指出，2型糖尿病药物治疗首选二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物、SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗血糖仍不达标，则可调整为胰岛素治疗。胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。
问题6
冠心病合并糖尿病患者
如何进行抗血小板治疗？
答
抗血小板治疗能防止糖尿病患者动脉斑块破裂后的血栓形成，而在急性血管事件的治疗中，抗血小板治疗能防止血栓的进一步进展。目前国内常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及替罗非班。
糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者需应用阿司匹林作为二级预防，最佳获益剂量为75～100mg，每天1次。阿司匹林作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄（男性和女性）≥50岁，并有至少另外1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险[1]。
合并糖尿病的急性冠脉综合征（ACS）患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次）与阿司匹林联合应用至少12个月[2]。静脉注射的GP Ⅱb/Ⅲ α受体拮抗剂（替罗非班）用于接受PCI的高危ACS患者[3]。
问题7
冠心病合并糖尿病患者
如何进行降脂治疗？
答
《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》[4]强调，总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础。已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：
①LDL-C≥4.9mmol/L；
②1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。极高危者LDL-C目标值应<1.8mmol/L；高危者LDL-C应降至<2.6mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
首选他汀类药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合使用。如伴有高甘油三酯血症，可采用他汀类与贝特类或烟酸类药物联合应用。
问题8
冠心病合并糖尿病患者
如何选择血运重建策略？
答
新近公布的《欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南（2018年版）》指出，合并糖尿病的稳定性冠心病（SCAD）和ACS患者其血运重建适应证大体与非糖尿病患者相同。合并多支病变的糖尿病患者在冠脉病变程度更适宜手术治疗的情况下优选冠状动脉旁路移植术（CABG）；当SYNTAX评分<23时，也可以考虑采用PCI作为CABG的替代选择（ IIa级，B级证据）。
问题9
冠心病合并高血压、糖尿病患者
如何进行血压管理？
答
高血压是冠心病独立诱发因素。糖尿病患者血压控制目标在130/80 mmHg以下。
UKPDS研究显示，收缩压每下降10 mmHg，舒张压每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相关终点事件下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%，
糖尿病合并高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药对糖代谢无不良影响，且具有心肾保护作用。
问题10
在冠心病合并糖尿病的诊治过程中
有哪些注意事项？
答
（1）在临床诊治过程中应当警惕无痛性心肌梗死，以避免误诊或漏诊导致延迟治疗。
（2）在降糖过程中，需注意监测患者的血糖水平，避免降糖过快而出现的低血糖，因为低血糖可能导致心肌梗死加重、病情恶化，最终导致严重并发症。
（3）不管患者是否接受了血运重建，均应给予最佳药物治疗，控制危险因素。
（4）冠心病合并糖尿病患者的支架再狭窄率及再次血管重建的几率高于非糖尿病患者，因此应重视对患者的随访。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018 ，10 （1）：4-67.
[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) [J]. 中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400.
[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018 ，10（6）：1-130.
[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）[J]. 中国循环杂志，2016年，31（10）：937-953.
本文来源：心希望快讯
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