AF导管消融围术期的抗凝治疗
既往常规在导管消融术前停用华法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建议围术期持续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并无显著增加。新型口服抗凝药物可以术前12 小时停用，术后APTT 降至250s 以下后可以重新开始口服。
图1. AF患者导管消融围术期的抗凝治疗流程图
AF 合并PCI 的抗凝治疗
AF 合并冠心病需要接受PCI 治疗的患者，在临床上很常见。其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险，又要兼顾出血风险，对于临床医生而言是一种挑战。目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年，然后改用单独口服抗凝药物的安全性，其结果并没有增加ACS 事件的发生率，但该结论还需要大样本量的研究来证实。
图2. AF合并PCI 的抗凝治疗流程图
左心耳封堵术后的抗凝治疗
左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗45天，在此之后可以改用抗血小板治疗。
抗凝药物选择应考虑的事项
①华法林和NOAC:华法林和NOAC均可有效预防房颤患者的卒中。
对比较NOAC和华法林的４个主要随机对照研究(REＧLY,ROCKET AF,ARISTOTLE,ENGAGEAF)进行荟萃分析发现：
NOAC与华法林相比，可以明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞,其中出血性卒中下降明显,全因死亡率降低10％,颅内出血减少一半,但消化道出血略增加。
②亚洲人房颤患者抗凝治疗的特殊性。亚洲缺乏大样本的前瞻性随机对照研究评估华法林预防房颤卒中的有效性和安全性。根据荟萃分析，就整体而言，华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOAC。
标准剂量NOAC亚洲比非亚洲人群更有效、更安全,且与华法林相比亚洲人群不增加消化道出血。低剂量NOAC亚洲和非亚洲人群的有效性一致,与华法林相比也更安全。
由于不同NOAC之间尚缺乏头对头随机对照研究,故无法确定不同NOAC在房颤卒中预防中的优劣。
建议Ⅰ类:
①对所有房颤患者应用CHA２DS２ＧVASc积分进行血栓栓塞危险因素评估(证据级别A);
②CHA２DS２ＧVASc评分≥２的男性或≥３的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗(证据级别A);
③在抗凝药物选择中,如无NOAC的禁忌,可首选NOAC,也可选用华法林抗凝(证据级别A);
④应用华法林抗凝时,应密切监测INR,并尽可能使INR在2.0～3.0之间的时间(TTR)维持在较高水平(证据级别A);
⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝,INR 维持在2.0～3.0之间(证据级别B);
⑥不同类型房颤的抗凝治疗原则一样(证据级别B);房扑的抗凝治疗原则与房颤相同(证据级别C);
⑦应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估(证据级别C)。
Ⅱa类:
①对所有行抗凝治疗的房颤患者,应进行出血危险因素评估,识别和纠正可逆的出血危险因素(证据级别B);
②一般情况下,对于依从性比较好的CHA２DS２ＧVASc评分为１的男性和为２的女性房颤患者也应接受抗凝治疗(证据级别B)。
Ⅱb类:
①对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者,尽管已加强管理,如果TTR不能维持在较高水平,或患者倾向于服用NOAC,在没有禁忌证的情况下(如机械瓣)可改用NOAC(证据级别A)。
Ⅲ类:
①抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房颤患者的出血风险,如果没有其他应用抗血小板药物的指证,应避免两者联合应用(证据级别B);
②CHA２DS２ＧVASc评分为０的男性和为１的女性房颤患者,应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中(证据级别B);
③单独抗血小板药物治疗用于房颤患者血栓栓塞事件的预防(证据级别A);
④中度以上二尖瓣狭窄(证据级别C)及机械瓣置换术后的房颤患者(证据级别B)应用NOAC预防血栓栓塞事件。
吴钢教授经验分享
房颤并不可怕，房颤导致的栓塞危害极大，房颤患者抗凝治疗十分重要，这关系到患者的安全，影响患者的寿命和生活质量。抗凝治疗得当的患者，中风发生率低，出血并发症少，致残率低，反之亦然。所以，选择合适的抗凝策略十分重要。我个人的经验是，对房颤患者的抗凝必须因人而异，实施个体化治疗。
华法林是一个十分有效的药物，价格也便宜，但是出血并发症较高，监测困难；新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，服用方便，不需监测凝血功能，出血并发症低，但是价格昂贵。选择药物要考虑这些因素。
除此之外，为了达到个体化治疗，还有非常重要的因素需要考虑，主要包括年龄、性别、体重、肝肾功能情况、出血风险、合并疾病、目前使用的其他药物、患者的饮食偏好、服药习惯等等。选择抗凝药物时，必须通盘考虑上述因素，所以，针对不同的患者，抗凝方案可能大相径庭。
房颤的抗凝治疗是一个长期复杂的过程，对于不能用药物长期维持窦律，或者无法通过导管消融根治的患者，凡是血栓栓塞高危的患者都必须长期抗凝，这个任务对患者和医生来说都是一个艰巨的任务，医患互相配合，良好互动，坚持不懈，可以消除房颤的危害，提高患者的生活质量。
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