童声传递（10）：重症SARI患者的营养支持

今天谈论的话题很难有什么新意，但这仍是我们目前面对的实际问题。如何对重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者进行营养支持?应该比日常重症患者更重要。中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN )最新发布的《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》提出了10条关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议，其中强调：营养治疗是基础治疗手段，是新型冠状病毒肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一。目前大多数指南推荐，入住ICU的患者应早期评估营养风险,设定营养支持目标，如无禁忌证情况下，24-48小时内开始早期肠内营养支持。常用营养风险评估工具有营养风险筛查(NRS 2002)、危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)等。关于目标设定，主要包括能量和蛋白质两方面, 上述专家建议在能量供给方面推荐根据疾病严重程度不同，按照20-30kcal/kg/d供给，该专家建议还提出：对于肺炎患者应注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量。但是我认为刚入院的这类患者往往存在入量不够的问题，因为发病初期有高热、摄入少等问题，因此我个人建议应该先在补够容量后，再开始注意出入量的平衡。蛋白质的供给方面:多数指南认为蛋白质需求量在1.2-2.0g/kg范围内较为合适。

 重症患者由于蛋白质分解代谢增多导致肌肉萎缩，进而影响生存率及预后。有观察性研究表明，对重症患者补充蛋白质摄入可降低其死亡率，但确定患者蛋白质最佳需求仍有较多争议，例如在Ferrie的研究(n=120)中，通过肠外营养途径给予氨基酸1.2g/Kg与0.8g/Kg相比，患者病死率与ICU治疗时间并无差异，而TOP-UP研究(n-125)以及EAT-ICU研究(n-203)发现,蛋白质摄入量对病死率、住院时间、机械通气时间、院内感染率、器官衰竭情况的研究终点并无影响。上述专家建议推荐按照1.0-2.0g/kg/d供给，提高支链氨基酸供给。多项研究表明，患者ICU治疗期间喂养不足的情况较为常见，但对于预后的影响结论不一。

一项国际多中心观察性研究表明，增加能量及蛋白质的摄入能够降低BMI <25或> 35kg/m²的重症患者的病死率，但该研究组在随后设计的TOP-UP研究中却并未得出上述结论。因此，仍需进一步研究明确本次重症、危重症新型冠状病毒肺炎患者营养支持的最佳时机、途径、目标等，以指导临床实践，改善患者预后。